Манипуляции для оказания экстренной помощи

МАНИПУЛЯЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

Сердечно-легочная реанимация включает - этап доврачебной помощи BLS (Basic Life Support), так и этап оказания квалифицированной медицинской помощи ALS (Advanced Life Support), которая включает в себя ЭКГ-мониторинг, идентификацию ритма и восстановление стабильной гемодинамики с применением интубации трахеи, дефибрилляции и лекарственной терапии

Базовая реанимация является начальной фазой неотложной кардиологической помощи, заключающейся в распознавании остановки сердца, проведении искуственного дыхания (вентиляция легких) и непрямого массажа сердца.

Признаки клинической смерти: отсутствие дыхания, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков.

Согласно рекомендациям ERC 2005 (European Resuscitation Council) медработкники обязаны за 5 с определить наличие или отсутствие пульса на сонной артерии для подтверждения остановки сердца. Если нет уверенности в наличии кровообращения, рекомендуется начать сердечно-легочную реанимацию СЛР.

Согласно алгоритму действия при проведении СЛР прежде всего необходимо позвать на помощь!

Сердечно-легочная реанимация включает две стадии.

1 стадия имеет три этапа -АВС.

 

А(Аіr). Восстановление проходимости дыхательных путей: очистка рта от патологического содержимого, удаление съемных зубных протезов, запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти, открывание рта. На этапе ALS – использование воздуховода и ларингомаски, комбитьюба, интубация трахеи.

B (Breathing). Искуственная вентиляция легких. На этапе BLS – “рот в рот “ выдыхаемым воздухом, на этапе ALS – мешком Амбу, респиратором. Дыхательный объем – 500-600 мл (для взрослого человека.

С (Circulation). Искусственное поддержание кровообращения. В первые 30 с остановки сердца – прекордиальный удар, затем непрямой массаж сердца.

На этапе ALS могут использоваться кардиопамп, кардиовент, вставленная абдоминальные копрессия, железная или поршневая компрессия.

 

2 стадия – АВС+D.

 

D (Drugs). Медикаментозная терапия остановки кровообращения: введение лекарственных средств внутривенно или интрахеально (дозы препаратов при этом должны быть выше, чем при внутривенном введении). Так, адреналин согласно обновленным рекомендациям вводится в дозе 2-3 мг в 10 мл физиологического раствора.

Адреналин назначают внутривенно в дозе 1 мг каждые 3-5 мин при персистенции желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ), асистолия или электромеханической диссоциации (ЭМД) не прерывая СЛР.

Атропин 3 мг однократно.

 

При ФЖ/ЖТ рефрактерной к электроимпульсной терапии, после 3-го разряда вводят амиодарон – антиаритмический препарат первого выбора в дозе 300 мг (с предварительным разведением в 20 мл 5%- р-ра глюкозы), повторно – 150 мг, максимально – до 900 мг в течение 24 часов.

При отсутствии амиодарона назначают лидокаин в дозе 1 мг/кг.

При рефрактерной ФЖ/ЖТ и подозрении на гипомагниемию, а также дигиталисной интоксикации рекомендуется сульфат магния (4 мл 50% р-ра сульфата магния или 2 г).

Бикарбонат натрия (50 ммоль). Назначается если остановка кровообращения ассоциирована с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов. Некоторые эксперты рекомендуют назначать бикарбонат натрия при рН артериальной крови меньше 7,1.

 

 

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей.

Запрокидывание головы.

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаряфункции связочного аппарата ротоглотки.

 

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

 

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

 

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти.

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

А

 

 

 

 

Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

А - открытие рта:

1 - скрещенными пальцами,

2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;

Б -тройной прием:

1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,

2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,

3 - перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;

В - очищение полости рта:

1 - пальцем,

2 - с помощью отсоса.

 

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.

 

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

Примечание:

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является " тройной" прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней — у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание:

После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном просторнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

 

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

 

Рис. 3. Непрямой массаж сердца

4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа, реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлени.

5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 4-5 см до появления "пульсовой волны" на сонной и бедренной артериях.

Соотношение компрессий грудной клетки и искусственного дыхания у взрослых, согласно пересмотренным рекомендациям составляет 30:2.

6. Количество компрессий при непрямом массаже сердца 100 в мин. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.

 

Особенности:

При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.

При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.

Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не должено превышать 10-15 секунд, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.

Эффективнось массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.

Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров два, то на каждые 5 компрессий один вдох.

Остановка массажа осуществляется на 1 секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через 10 секунд, затем в конце 1 минуты и в дальнейшем каждые 2 минуты для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанныхвдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибриляции). Этот комплекс мероприятий называется "реанимационный цикл”.

У новорожденних и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100—120 на минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.

Признаки эффективности:

— появление пульса на магистральных сосудах,

— повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.,

— порозовение кожи,

— возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза),

— возникновение спонтанного вдоха,

— положительные изменения на ЕКГ.

Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 минут, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст. церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях получить больного в постреанимационный период без неврологического и психического дефицита невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.

Осложнения:

— перелом ребер или грудины, разрывы перикарда,

— пневмо- или гемоторакс,

-при совпадении компрессии с фазой "вдоха" возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.

 

 

Методом Короткова.

Оснащение:

Сфигмоманометр.

Фонендоскоп.

Техника:

Когда давление в манжетке станет несколько ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца. Показания манометра в момент появления тонов фиксируют как систолическое давление.

Запись ЭКГ в І,ІІ,ІІІ стандартных отведениях производят почередно включая с помощью переключателя на аппарате соответствующие отведения. Перед записью ЭКГ обычно записывают контрольный миливольт (в большинстве современных аппаратов он записывается автоматически). Выполняют графическую регистрацию 3-4 “сердечных комплексов”при ритмичной деятельности сердца, и до 10 - при аритмичной.

Промывание желудка.

Оснащение:

Лейка емкостью 1 л.

Вазелиновое масло.

Литровая кружка.

Роторасширитель.

Языкодержатель.

Металлический напальчник.

Резиновые перчатки.

Клеенчатый фартук.

Как только уровень жидкости в лейке достигнет трубки, лейку опускают вниз, держа, как и раньше в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка, как в сообщающихся сосудах, переходит обратно в лейку).

18. Как только лейка наполнится, содержимое ее выливают и снова заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).

Удалить зонд из желудка.

Перфорация пищевода.

5. Внутривенные капельные вливания.

Подготовка

Провести венопункцию.

Введение дополнительных медикаментов осуществляется шприцем при достаточном разведении лекарства через узел для инъекций. Перед введением резиновая трубка обрабатывается стерильным тампоном со спиртом. При этом система пережимается с помощью зажима.

МАНИПУЛЯЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

Сердечно-легочная реанимация включает - этап доврачебной помощи BLS (Basic Life Support), так и этап оказания квалифицированной медицинской помощи ALS (Advanced Life Support), которая включает в себя ЭКГ-мониторинг, идентификацию ритма и восстановление стабильной гемодинамики с применением интубации трахеи, дефибрилляции и лекарственной терапии

Базовая реанимация является начальной фазой неотложной кардиологической помощи, заключающейся в распознавании остановки сердца, проведении искуственного дыхания (вентиляция легких) и непрямого массажа сердца.

Признаки клинической смерти: отсутствие дыхания, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков.

Согласно рекомендациям ERC 2005 (European Resuscitation Council) медработкники обязаны за 5 с определить наличие или отсутствие пульса на сонной артерии для подтверждения остановки сердца. Если нет уверенности в наличии кровообращения, рекомендуется начать сердечно-легочную реанимацию СЛР.

Согласно алгоритму действия при проведении СЛР прежде всего необходимо позвать на помощь!

Сердечно-легочная реанимация включает две стадии.

1 стадия имеет три этапа -АВС.

 

А(Аіr). Восстановление проходимости дыхательных путей: очистка рта от патологического содержимого, удаление съемных зубных протезов, запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти, открывание рта. На этапе ALS – использование воздуховода и ларингомаски, комбитьюба, интубация трахеи.

B (Breathing). Искуственная вентиляция легких. На этапе BLS – “рот в рот “ выдыхаемым воздухом, на этапе ALS – мешком Амбу, респиратором. Дыхательный объем – 500-600 мл (для взрослого человека.

С (Circulation). Искусственное поддержание кровообращения. В первые 30 с остановки сердца – прекордиальный удар, затем непрямой массаж сердца.

На этапе ALS могут использоваться кардиопамп, кардиовент, вставленная абдоминальные копрессия, железная или поршневая компрессия.

 

2 стадия – АВС+D.

 

D (Drugs). Медикаментозная терапия остановки кровообращения: введение лекарственных средств внутривенно или интрахеально (дозы препаратов при этом должны быть выше, чем при внутривенном введении). Так, адреналин согласно обновленным рекомендациям вводится в дозе 2-3 мг в 10 мл физиологического раствора.

Адреналин назначают внутривенно в дозе 1 мг каждые 3-5 мин при персистенции желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ), асистолия или электромеханической диссоциации (ЭМД) не прерывая СЛР.

Атропин 3 мг однократно.

 

При ФЖ/ЖТ рефрактерной к электроимпульсной терапии, после 3-го разряда вводят амиодарон – антиаритмический препарат первого выбора в дозе 300 мг (с предварительным разведением в 20 мл 5%- р-ра глюкозы), повторно – 150 мг, максимально – до 900 мг в течение 24 часов.

При отсутствии амиодарона назначают лидокаин в дозе 1 мг/кг.

При рефрактерной ФЖ/ЖТ и подозрении на гипомагниемию, а также дигиталисной интоксикации рекомендуется сульфат магния (4 мл 50% р-ра сульфата магния или 2 г).

Бикарбонат натрия (50 ммоль). Назначается если остановка кровообращения ассоциирована с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов. Некоторые эксперты рекомендуют назначать бикарбонат натрия при рН артериальной крови меньше 7,1.