Выполнение пальпации живота.

Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой подвздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезненность и напряжение мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско. Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно-ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические болевые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка – в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела поджелудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Определяется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС):

1. Этиотропная терапия: прекращение контакта с ФОС – выведение пострадавшего из загрязненной зоны. Кожные покровы промыть с мылом, обработать 2% р-ром натрия гидрокарбоната (соды) или 5-10% р-ром аммиака, 2-5% р-ром хлорамина. При попадании в глаза – промыть их струей чистой воды и закапать 30% р-р сульфацил-натрия (альбуцида).

2. Патогенетическая (антидотная) терапия: холинолитики (атропин) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин):

- 0,1% р-р атропина сульфата 1-2 мл в/в (1-2 мг), затем по 1-2 мл через каждые 15 мин до появления симптомов атропинизации (прекращение бронхореи и слюнотечения, гиперемия лица, мидриаз), в тяжелых случаях – до 35 мг/сут;

- дипироксим 15% р-р 1 мл в/м (150 мг), в тяжелых случаях - повторно через 30-40 мин до 2 г/сут;

- при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, коматозное состояние) – изонитрозин в/в или в/м по 3 мл 40% р-ра через каждые 30 мин (суммарная доза – не более 4 г).

3. Симптоматическая терапия:

- при явлениях возбуждения ЦНС и развитии судорог – гексенал 10% р-р 5 мл в/м, аминазин 2,5% раствор 2–4 мл в/в, магния сульфат 25% р-р 8-10 мл в/в или в/м;

- при нарушении дыхания – вдыхание кислорода, при необходимости – ИВЛ;

- при гемодинамических расстройствах - ганглиоблокаторы – пентамин 5% 0,5 – 1 мл;

- при экзотоксическом шоке: допамин, норадреналин, преднизолон 30 – 90 мг в/в.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

1. Ситуационная задача. Больной 20 лет жалуется на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением свиста в груди в течение 2-х лет. Приступы возникают чаще ночью и проходят самостоятельно. Не лечился. В весеннее время с детства часто закладывает нос. Курит. Мать страдает бронхиальной астмой. В легких в межприступном периоде патологии не обнаружено. В анализе крови - эозинофилы 6%.

1. Какая форма бронхиальной астмы у пациента и почему?

2. Какое профилактическое лечение следует рекомендовать больному?

3. Какое лечение рекомендовать при очередном приступе удушья?

4. Оценить состояние трудоспособности. Вторичная профилактика данного заболевания?

5. Выпишите эуфиллин.

Интерпретируйте ЭКГ № 15.

Определите размеры печени по Курлову.

Алгоритм оказания помощи при гипертоническом кризе.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА БИЛЕТ №23

 

Cитуационная задача.

1. Аллергическая или атопическая (экзогенная) бронхиальная астма, о чем свидетельствует отягощенная наследственность, вазомоторный ринит, эозинофилия крови, бессимптомные ремиссии.

2. Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капс. 3 раза в день в течение нескольких месяцев или кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3. Ингаляции беротека или сальбутамола, аллупент (астмопент) в ингаляциях или эуфиллин 2,4% р-р 5-10 мл в/в капельно.

4. Трудоспособность сохранена.

Вторичная профилактика включает отказ от курения (применение никотин-замещающих препаратов, при необходимости привлечение психотерапевтов), избежание воздействия пыли, дыма (в т. ч. сигаретного), уменьшение физической активности, когда загрязнение воздуха и/или содержание озона высоки, избегать жары, холода, нахождения на большой высоте, избегать контакта с людьми, страдающими респираторными инфекциями, простудой, гриппом, придерживаться питательной, хорошо сбалансированной диеты, сохранение нормального веса, вакцинацию против гриппа для предотвращения и уменьшения числа обострений БА, уменьшения тяжести их течения в течении зимнего периода, легочная реабилитация (с целью уменьшения одышки, оптимизации физической активности, повышения качества жизни), которая включает образовательные программы (правильное пользование лекарственными средствами (дозированные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры), обучение объективной оценке своего состояния и при необходимости оказание себе неоложной помощи), психологическую поддержку, физические упражнения и тренировку мышц, питательные программы, санаторно-курортное лечение).

5. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Внутривенно капельно на

Мл физиологического раствора.

 

ЭКГ № 15.

Синусовая тахикардия 100 в 1 минуту. Конкордантный подъем сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF, V2 – V6. Признаки фибринозного перикардита.

 

Определение размеров печени по Курлову.

Перкуторно определяется граница абсолютной тупости печени по трем линиям. Нижняя граница в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит: по срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги, по парастернальной линии справа – на 2 см ниже края реберной дуги, по передне-срединной линии – на 5-6 см ниже края мечевидного отростка. Граница левой доли печени определяется в см по ходу левой реберной дуги до притупления перкуторного звука. Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют: по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, по передней срединной линии – 7-9 см и 5-6 см – проекция левой доли печени.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе:

Лечение неосложненного криза:

· Нифедипин – 10-20 мг под язык

· Каптоприл – 25-50 мг под язык

· Клонидин – 0,075-0,15 мг под язык

Лечение осложненного криза:

· Эналаприлат 1,25 мг в вену (предпочтителен при острой недостаточности левого желудочка)

· Бета-адреноблокаторы (эсмолол – по 10 мл (100мг) в вену) при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме

· Диуретики (фуросемид 40-80 мг в вену) при острой недостаточности левого желудочка

· Ганглиоблокаторы (пентамин 5% - 0,5 -1 мл в вену или внутримышечно)

· Нитропруссид натрия 0,5 – 10 мкг/кг/мин в 5% растворе глюкозы – препарат выбора при гипертонической энцефалопатии

· Препараты нитроглицерина (перлинганит 0,1% - 10 мл в ампуле, на 200 мл физ. раствора) - предпочтительны при ОКС и острой недостаточности левого желудочка

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24

1. Ситуационная задача. Больная 33 лет через 2 месяца после родов стала отмечать нарастающую слабость, сухой кашель, удушье в горизонтальном положении. Ранее была здорова. Поступила в отделение в тяжелом состоянии: акроцианоз, одышка в покое 32 в 1мин., в нижних отделах легких влажные хрипы, тоны сердца глухие, ЧСС 132 уд/мин., частая экстрасистолия, АД 100/70 мм рт. ст., набухание шейных вен, нижний край печени на уровне пупка, отеки ног. Лабораторные показатели крови, мочи не изменены. На ЭКГ: патологический зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях V1-4. При ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца, створки клапанов не изменены, митральная регургитация, тромбы в предсердиях, снижена фракция выброса.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Предварительный диагноз?

3. Возможные осложнения?

4. Тактика лечения?

5. Выпишите эналаприл.

 

2. Интерпретируйте анализ крови:

Общий белок – 80 г/л

Альбумины – 47%

Билирубин – 18 ммоль/л, реакция непрямая

Холестерин – 3,5 ммоль/л

Тимоловая проба – 3 ед.

АСТ – 0,71 ммоль/л (N0,1-0,45)

АЛТ – 3,5 ммоль/л (N 0,1 – 0,7)

Калий – 4,5 ммоль/л

Натрий – 145 ммоль/л

 

Измерьте АД на руках и ногах.

Алгоритм оказания помощи при приступе бронхиальной астмы.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 24

 

Cитуационная задача.

1. Синдромы:

· Сердечной недостаточности

· Аритмический

· Кардиомегалии

2. Дилатационная кардиомиопатия.

3. Тромбоэмболии в большой и малый круг кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), возникновение мерцательной аритмии.

4. Диуретики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, начиная с малых доз, при неэффективности – сердечные гликозиды.

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d.N. 20 in tabul.

S. Внутрь по 1 табл.

Раза вдень.

 

2. Биохимический анализ крови: Имеется цитолитический синдром (повышение АСТ до 2 норм, АЛТ до 5 норм), умеренно выраженный, который свидетельствует и наличии некроза гепатоцитов и встречается при гепатитах любой этиологии.