Оцените данные пикфлоуметрии № 2.

Определите границы относительной сердечной тупости.

Алгоритм оказания помощи при отравлении фосфорорганическими веществами.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 14

Cитуационная задача.

1. Выявляется HBsAg, биохимичесие показатели без изменений.

2. Отсутствие повышения трансаминаз говорит об отсутствии активности гепатита.

3. Маркеры вируса гепатита В, Д, ПЦР (ДНК HBV) – для установления фазы инфекции. При наличии репликации вируса целесообразно выполнение биопсии печени, т.к. бывают случаи активного гепатита (гистологическая активность) при отсутствии цитолитического синдрома.

4. При наличии репликации вируса показана противовирусная терапия (интрон А 5 млн. МЕ в/м через день в течение 12 мес. или реферон, или реаферон в той же дозировке) под контролем печеночных проб через каждые 10 дней, общего анализа крови.

Диспансерное наблюдение: определение маркеров вируса каждые 6 мес.,

соблюдение диеты – ограничение жирной, жареной пищи, исключение

алкоголя.

Rp.: Tabl. Spironolactoni 0,025 N. 20

D.S. Внутрь по 2 таблетки

Раза в день натощак.

 

Пикфлоуметрия № 2.

Неконтролируемая бронхиальная астма. Суточные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) более 50%, находятся в желтой и зеленой зонах. Требуется более интенсивная терапия.

Определение границы относительной сердечной тупости.

Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в номе в 4 межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме – на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной сердечной тупости предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5 межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечаю левую границу сердца (в номе – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине на линии, расположенной посредине между парастернальной и срединно-ключичной линиями. Затем, нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр книзу до появления притупления. По верхнему краю пальца со стороны ясного перкуторного звука наносят отметку (в норме верхняя граница располагается у верхнего края III ребра.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС):

1. Этиотропная терапия: прекращение контакта с ФОС – выведение пострадавшего из загрязненной зоны. Кожные покровы промыть с мылом, обработать 2% р-ром натрия гидрокарбоната (соды) или 5-10% р-ром аммиака, 2-5% р-ром хлорамина. При попадании в глаза – промыть их струей чистой воды и закапать 30% р-р сульфацил-натрия (альбуцида).

2. Патогенетическая (антидотная) терапия: холинолитики (атропин) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин):

- 0,1% р-р атропина сульфата 1-2 мл в/в (1-2 мг), затем по 1-2 мл через каждые 15 мин до появления симптомов атропинизации (прекращение бронхореи и слюнотечения, гиперемия лица, мидриаз), в тяжелых случаях – до 35 мг/сут;

- дипироксим 15% р-р 1 мл в/м (150 мг), в тяжелых случаях - повторно через 30-40 мин до 2 г/сут;

- при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, коматозное состояние) – изонитрозин в/в или в/м по 3 мл 40% р-ра через каждые 30 мин (суммарная доза – не более 4 г).

 

3. Симптоматическая терапия:

- при явлениях возбуждения ЦНС и развитии судорог – гексенал 10% р-р 5 мл в/м, аминазин 2,5% раствор 2–4 мл в/в, магния сульфат 25% р-р 8-10 мл в/в или в/м;

- при нарушении дыхания – вдыхание кислорода, при необходимости – ИВЛ;

- при гемодинамических расстройствах - ганглиоблокаторы – пентамин 5% 0,5 – 1 мл;

- при экзотоксическом шоке: допамин, норадреналин, преднизолон 30 – 90 мг в/в.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15

1. Cитуационная задача. Больная О. 56 лет обратилась к участковому терапевту по поводу появления резких болей в поясничном отделе позвоночника, жажды, сухости кожных покровов, частого мочеиспускания. Больная заметила, что за последние несколько месяцев стала ниже ростом. Анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр. – 4,2∙10¹²/л, Лейк. – 5,7∙10⁹/л, Тр. – 210∙10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 60 мм/ч. Общий белок - 100 г/л, глобулины – 50%, мочевина – 10 ммоль/л, Ca крови – 2,9 ммоль/л. Анализ мочи: уд. Вес – 1009, белок – 300 мг/л. При иммуноферезе белков мочи выделен белок Бенс-Джонса. R-логически: в черепе найдены множественные очаги деструкций.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое обследование является решающим в верификации диагноза?

3. Какие заболевания могут давать стойкое, резко ускоренное СОЭ?

4. Основные препараты, применяемые в лечении этого заболевания? Вторичная профилактика при данном заболевании?

5. Выпишите курантил.

Интерпретируйте анализ мочи № 4.

Выполните пальпацию и перкуссию грудной клетки.

Алгоритм оказания помощи при печеночной коме.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 15

Cитуационная задача.

1. Миеломная болезнь, диффузно-узловая форма, миеломная нефропатия.

2. Стернальная пункция, при которой в миелограмме более 15% плазматических клеток.

3. Миеломная болезнь, системные заболевания соединительной ткани, онкозаболевания, инфекции (сепсис, туберкулез), ХПН, лимфогрануломатоз.

4. Алкеран с преднизолоном в разных схемах ПХТ. Вторичная профилактика: исключение инсоляций, физиолечения, избегать инфекций, обильное питье. Принимать высокотехнологичный препарат велкейд 1-1,3 мг/м² в/в № 4 (8 курсов).

5. Rp.: Tabl. Dipyridamoli 0,075 N. 15

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раза в день натощак

За 1 час до еды.

2. Анализ мочи № 4. Почечная колика, осложненная вторичной инфекцией.

Выполнение пальпации и перкуссии грудной клетки.

Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание.

Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковой симметричное направление. В норме нижняя граница легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	4 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Срелняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная	остистый отросток 11 позвонка	остистый отросток 11 позвонка

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапецевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии легких.