Пальпация пилорического отдела желудка.

Привратник расположен, в аr. Mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка.

Врач придает правой (пальпирующей) руке исходное положение для пальпации и кладет ее на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха смещают руку в направлении левой реберной дуги так,чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность,

Привратник лучше пальпируется в периоде сокращения: гладкий безболезненный цилиндр диаметром до 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко и имеет вид мягкого цилиндра с нечеткими контурами.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, подвздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может проявиться в усилении или ослаблении перистальтики, появлении громкого урчания.

Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики.

Выслушивают брюшную аорту и почечные артерии.

Для выслушивания аорты фонендоскоп ставят в эпигастральную область непосредственно под мечевидный отросток и по срединной линии над пупком. У здорового человека прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются.

Почечные артерии выслушивают по краю прямых мышц живота справа и слева на уровне середины расстояния от мечевидного отростка до пупка.

У здорового человека над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожденное или приобретенное сужение этих артерий.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Печень расположена в правом подреберье, в подложечной области и отчасти в левом подреберье, непосредственно под куполом диафрагмы и занимает поперечное положение. Она прикрыта в большей своей части костным скелетом грудной клетки. Расположенная непосредственно под диафрагмой печень совершает дыхательные движения в пределах 1-2 см.

ОСМОТР

При значительном увеличении печени может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Следует проверить наличие (или отсутствие) пульсации брюшной стенки в области правого подреберья, а также выраженность и расположение венозного рисунка на брюшной стенке.

 

ПЕРКУССИЯ

Методом перкуссии определяют границы и размеры печени. Определяют границы абсолютной печеночной тупости: верхнюю – по l. medioclavicularis dextra и по l. mediana anterior; нижнюю – по l. medioclavicularis dextra, по l. mediana anterior и по краю левой реберной дуги.

Для определения границ абсолютной печеночной тупости применяют тихую перкуссию. При этом больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Врач сидит или стоит справа от больного.

Перкуссию начинают с верхней границы по l. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии. Эта линия проходит через середину средней фаланги пальца. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По срединной линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка).

Нижнюю границу печени начинают определять по l. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Затем определяется нижняя граница печени по передней срединной линии: исходное положение пальца-плессиметра на уровне пупка в положении, перпендикулярном линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (4-я точка).

Определение нижней границы печени по краю левой реберной дуги: исходное положение пальца-плессиметра на уровне переднего конца IX ребра в положении, перпендикулярном левой реберной дуге (средняя фаланга пальца-плессиметра расположена непосредственно по реберной дуге). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по реберной дуге в направлении 2-й точки, при изменении перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (5-я точка).

После этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) – размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й – 9 см, 2-й – 8 см, 3-й – 7см.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Больной при этом исследовании лежит на спине со слегка приподнятой на невысокой подушке головой, сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Врач сидит справа от больного лицом к нему.

Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний – сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец – под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед.

Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Она кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени.

После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пупку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда: “Сделайте выдох”. Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальцами левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После погружения руки под правое подреберье, больному дается команда: “Сделайте глубокий вдох”. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверхности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, образуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, становясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз, проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края печени по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма (острый, закругленный), 3) контур (ровный, неровный), 4) консистенция (мягкий, плотный, твердый), 5) болезненность.

В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

При большом скоплении жидкости в брюшной полости пальпировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчкообразная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми пальцами пальпирующей руки производят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем печени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь возвращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки).

Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятельную пульсацию от передаточной пульсации печени. Самостоятельная пульсация печени обусловлена синхронной с систолой желудочка кровенаполнением ее венозного русла, что ведет к одновременному увеличению продольного и поперечных размеров печени. Передаточная пульсация характеризуется смещением печени только в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить самостоятельную пульсацию печени от передаточной, исследующий кладет плашмя ладонной поверхностью обе руки на симметричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны.