Определение границ относительной тупости сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца: определению правой границы сердца должно предшествовать определение нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на второе межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая срединноключичная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линиям перкуссии. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к легкому. Затем приступают к определению правой границы сердца. Для этого палец-плессиметр поднимают на одно межреберье выше найденной нижней границы легкого и устанавливают на правую срединно-ключичную линию параллельно краю грудины. Перкуссия относительной тупости сердца проводится ударом средней силы так, чтобы перкуторный удар пробивал край легкого, прикрывающий наружный контур сердца. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца (правая граница сердца). Определяют координаты границы (на уровне какого межреберья и на каком расстоянии от правого края грудины).

Определение левой границы относительной тупости сердца: определению левой границы сердца предшествует определение верхушечного толчка методом пальпации, после чего палец-плессиметр кладут на грудную стенку параллельно топографическим линиям, кнаружи от верхушечного толчка. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна быть в соответствующем верхушечному толчку межреберье. В случае, если верхушечный толчок не прощупывается, палец-плессиметр кладут на грудную стенку по левой средней подмышечной линии в V межреберье. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр по направлению к сердцу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца (левая граница сердца). Определяют координаты границы (межреберье и расстояние от ближайшей топографической линии).

Определение верхней границы относительной тупости сердца: палец-плессиметр кладут на грудную стенку непосредственно под левой ключицей так, чтобы середина средней фаланги пальца была непосредственно у левого края грудины. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр книзу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца (верхняя граница сердца). Определяют координаты границы, т. е. на уровне какого ребра она располагается.

Определение конфигурации, поперечника сердца и ширины сосудистого пучка.

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий; для определения левого контура проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева определены при предыдущих исследованиях (см. определение правой и левой границ сердца), остается определить их на уровне IV, III и II межреберий слева и II и III межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберьев справа и IV-II межреберьев слева: исходное положение пальца-плессиметра- на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны и так, чтобы середина средней фаланги была в соответсвующем межреберьи. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещают палец-плессиметр кнутри (к сердцу). При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. Притупление перкуторного звука, составляющее ширину сосудистого пучка, обусловлено аортой.

Определив таким образом контуры сердечной тупости, оценивают конфигурацию (нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная, cor bovinum) сердца, после чего измеряют размеры поперечника сердца и сосудистого пучка. Размен поперечника сердца равен сумме расстояний: 1) от правой границы сердца (на уровне IV межреберья) до передней срединной линии и 2) от левой границы (на уровне V межреберья) до передней срединной линии. Размер сосудистого пучка равен расстоянию от правого до левого контура сердца на уровне II межреберья.

5. Определение границ абсолютной тупости сердца. Определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

· Определение правой границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является правая граница относительной тупости сердца (на уровне IV межреберья). Перкуссия проводится тишайшим ударом (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара, он становится более мягким) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к правому легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы.

· Определение левой границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является левая граница относительной тупости сердца (на уровне V межреберья) и параллельно ей. Перкуссия проводится тишайшим ударом (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к левому легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы.

· Определение верхней границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является верхняя граница сердца. Перкуссия проводится тишайшим ударом. Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают книзу. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по верхнему краю пальца (верхняя граница абсолютной тупости сердца). Определяют уровень этой границы по отношению к ребрам.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Целью аускультации сердца является выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: 1) отрывистые, короткие звуки – тоны; 2) продленные звуки – шумы. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними.

Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа.

Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным.

 

Точки выслушивания сердца

1-я – точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).

2-я – точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).

3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).

4-я – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5-я – на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края

m. sternocleidomastoideus.

У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.

В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).

Ритм перепела (“спать пора”) обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.

Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.

Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.

После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.

Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.

Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.

При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

 

ОСМОТР

При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:1) пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); 2) набухания шейных вен (положение исследуемого - стоя, сидя, лежа); 3) пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); 4) капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); 5) наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

ПАЛЬПАЦИЯ

Этим методом исследуют периферические артерии, доступные пальпации (сонные, височные, плечевые, локтевые, лучевые, бедренные, подколенные, задние берцовые, тыльные артерии стопы). При пальпации артерий обращают внимание на локальное расширение, сужение или уплотнение сосудов, определяются свойства пульса. Обычно пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии и при этом определяют:

I. свойства стенки артерии (эластичность, однородность);

II. собственно свойства пульса: 1) синхронность и одинаковость на обеих лучевых артериях, 2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение, 5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8) равномерность, 9) наличие дефицита пульса.

I. Определение свойств стенки лучевой артерии. Сомкнув II-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию, выдавливая из нее кровь, и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность.