Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи

Значимость того, что чувствуется при пальпации кожи, одним из многих способов, может казаться не всегда очевидной, однако эта граница, отделяющая человека от внешнего мира, является очень важным потенциальным источником информации.

Контакт с чье-либо кожей быстро снимает эмоциональные барьеры и нивелирует попытки сопротивления со стороны пациента. Физический контакт дает уникальные возможности и преимущества, которые целиком и полностью используются теми «работниками с телом», которые обращают внимание в равной степени как на физическое состояние больных, так и на их психический статус. Поверхность тела тончайшим образом отражает состояние психики, и это проявляется как в изменении ее электрических характеристик, так и пальпируемых физических свойств.

Вот что говорит Дин Джахан (1987), рассматривая важность кожи для нашего понимания:

- Кожа отделена от мозга ничуть не в большей степени, чем поверхность озера от его дна; они являются разными местами в одной и той же среде. «Периферический» и «центральный» - это всего лишь термины пространственного отличия, при этом такие отличия приносят больше вреда, чем пользы, если заставляют нас забыть о том, что мозг – это единое функциональное образование, от коры и вплоть до кончиков пальцев рук и ног. Коснешься поверхности – взбаламутишь глубины. (Курсив автора).

Научиться читать изменения на этой поверхности непросто, но контакт с ней дает возможность изучения многого как из того, что очевидно, так и того, что скрыто в глубине. Мы будем рассматривать различные концепции, относящиеся к связи «психика-тело» в Главе 11. На этой же стадии нам следует поближе рассмотреть некоторые физические характеристики кожи.

Как уже говорилось в предыдущих главах, те изменения, которые пальпирующий должен уметь легко читать, касаются таких относительных характеристик как теплота/прохлада, сухость/влажность, гладкость/шероховатость, эластичность/ригидность, т также относительной степени толщины кожи в данной области. Накопленный клинический и исследовательский опыт говорит, что такого сорта изменения физиологического состояния кожи часто являются результатом нарушения функций, затрагивающих симпатическую нервную систему, особенно в той части, которая относится к скелетно-мышечной системе.

Для того, чтобы понять некоторые динамические характеристики, связанные с функцией кожи и ее нарушениями, а также некоторые из возможных подводных камней, встречающихся при пальпации кожи, следует дать краткий обзор некоторых аспектов физиологии кожи.

Основой материалов, представленных в настоящем разделе, послужили работы группы исследователей из Соединенных Штатов. Их обзорная статья (Адамс и др., 1982) является отличным исследованием некоторых из взаимодействующих элементов, которые, собственно, и делают кожу столь значимой зоной для пальпации.

В коже находится около 750000 сенсорных рецепторов, их плотность и наличие в различных областях неодинаково: от 7 до 135 на см². Однако внимание этой исследовательской группы было обращено не столько на нервные окончания, сколько на характеристики человеческой кожи, связанные с деятельностью атрихиальных потовых желез, выделения которых, кроме известной роли в температурном контроле, оказывают влияние на «характеристики энергетики и масс-переноса кожи, равно как и на изменение ее свойств, путем создания разных уровней гидратации и солености эпидермиса».

Нас призывают проводить четкое различие между эпитрихиальными и атрихиальными потовыми железами: первые связаны с корнями волос, а последние опорожняются непосредственно на кожную поверхность, оказывая, таким образом, непосредственное влияние на такие характеристики кожи как трение и теплоперенос. Атрихиальные железы на ладонной поверхности и стопах оказывают очень небольшое влияние на процесс теплоотдачи, но очень важны с точки зрения изменения кожного трения и ее эластичности. С точки зрения клинической очень важным является то обстоятельство, что атрихиальные потовые железы полностью контролируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, поскольку это означает, что любые обнаруживаемые пальпацией изменения, возникающие в результате изменений потоотделения, могут находиться под влиянием рефлекторной активности, какая наблюдается при деятельности триггерных точек, или при воздействии эмоциональных или стрессовых факторов. Химическим медиатором между двигательным нервом и секреторной трубочкой атрихиальной потовой железы является ацетилхолин, нейротрансмиттер, который симулирует сокращение мышц.

На этой стадии нас не заботит сложность транспорта воды через кожу. Акцент делается, скорее, на таких свойствах как механические, электрические и теплопроводные и на соответствующих характеристиках, которые изменяются за счет этого процесса.

Во время потоотделения жидкость не только проходит через трубочку, но также распространяется по сторонам, в окружающие ее более сухие участки кожи. Даже когда на коже нет отчетливых признаков пота, активность желез в коже не прекращается, и некоторое количество воды, которое проходит в окружающую кожу, ею же и поглощается. Этот механизм сопоставим с регуляцией почечными клубочками количества сахара в моче:

- Совершенно неправильно логическое заключение, что если сахара нет в моче, то его нет и в фильтрате почечных клубочков; совершенно аналогичным образом неверным будет заключение об отсутствии активности потовых желез только потому, что на коже нет влаги (Адамс и др., 1982)

Низкопороговая активность потовых желез оказывает действие на изменение уровня кожного трения. Если кожа сухая, трение низкое, оно увеличивается, если кожа становится слегка влажной и снова уменьшается, если потоотделение становится очень интенсивным. Сухим пальцем бывает трудно перевернуть страницу; легкое его увлажнение тут же облегчает задачу, но удержать что-либо в сильно вспотевшей ладони – тоже нелегко. Отсюда можно сделать вывод, что существует небольшой диапазон влажности эпидермиса, в пределах которого трение кожной поверхности при контакте является максимальным.

Такое знание может помочь нам понять некоторые причины местных изменений кожного трения («кожной тяги»), отмечаемых при пальпации. Адамс и его коллеги задают следующий вопрос:

- Возможно ли, что региональные различия «кожной тяги», воспринимаемые проводящим осмотр врачом, связаны с сегментарно активными, автономными рефлексами, которые являются пусковыми механизмами хронической, низкого уровня, активности атрихиальных потовых желез, и которая, в свою очередь, увеличивает местную гидратацию эпидермиса и кожное трение в определенных зонах организма? Вызывают ли эти рефлексы, посредством хронической активности потовых желез, такие же изменения механических свойств кожной поверхности, какие мы видим на коже запястья сразу после того, как сняли наручные часы?

Сразу же после того, как ремешок наручных часов расстегнут и снят, под ним возникает довольно большое количество эпидермальной влаги, которая создает высокий уровень трения и достаточно большую кожную тягу. Через некоторое время влага исчезает, и уровень тяги становится таким же, как в соседних участках кожи.

Это проникновение в область кожной патофизиологии должно помочь нам понять, почему Карел Льюит (1987) может распознавать активность триггерных точек (или любую иную рефлекторную деятельность), оценивая степень эластичности кожных покровов и сравнивая ее с соседними тканями. Он называет местные кожные участки такого типа «гиперчувствительными кожными зонами». Он объясняет также, почему еще до изобретения методов электрического обнаружения точек акупунктуры любой опытный иглотерапевт мог очень быстро найти все нужные точки при помощи пальпации, и почему измерение электрического сопротивления кожи позволяет сделать это еще быстрее.

Далее в этой главе мы рассмотрим некоторые размышления и указания Льюитта, но сперва посмотрим, как степень увлажнения эпидермиса влияет на восприятие тепла, или холода в пальпируемых тканях и как состояние нашей кожи влияет на пальпацию.

Клайд У. Форд в своем исследовании пальпации и тонких манипуляций (Форд, 1989), совершенно по-иному интерпретирует «кожное трение» (см. Главу 5).