Тилли и корр об облегченном сегменте

Р. Мак Фарлейн Тилли (R. McFarlane Tilley, 1961) суммировал свои мысли по поводу пальпации позвоночника следующим образом:

 

1. Провести легкую пальпацию для того, чтобы найти области повышенной влажности на поверхности кожи.

2. Изменить кожное трение при помощи более сильных касаний, до вызова «красной реакции» (см. Тематическую вставку 5).

3. Выполнить глубокую пальпацию до мышечного напряжения и болезненности в тканях, на которые надавливают.

 

Он проводит эти наблюдения совместно с проверкой диапазона движений и их ограничения. Паттерны стресса могут иметь массу физических и эмоциональных причин, говорит он, в результате чего проводящие нервные пути позвоночника и центры спинного мозга приобретают повышенную чувствительность и реактивность. Если такое происходит, то мышцы в позвоночной области становятся напряженными (это напряжение как раз легко определяется пальпацией); в этом же могут участвовать рефлекторные отношения, включая в себя как висцеро-соматические, так и сомато-висцеральные проводящие пути.

Профессор Ирвин Корр (Irvin Korr, 1976) сравнивал любую гиперчувствительную область позвоночника с «неврологической линзой», через которую стрессовые факторы, направленные на любой из аспектов тела, или разума, автоматически наводятся на цель через такие гиперчувствительные (облегченные) сегменты, в неврологических структурах которых они фокусируются и усиливаются.

Ниже (стр. …) мы обсуждаем простой диагностический метод пальпации на «компрессий» или «растягивание» околопозвоночных тканей. При помощи этого метода довольно несложно найти подтверждение наличия и расположения гиперчувствительного сегмента.

Общим пальпаторным признаком сегментарного облегчения (сегментарной гиперчувствительности), по крайней мере, проявления ее в околопозвоночной мускулатуре, является чувство относительной ригидности и болезненности, по сравнению с сегментами выше и ниже. Как правило, гиперчувствительность может затрагивать два и более самых ближних сегмента, но никогда не задевает какой-то один изолированно. Если ригидность возникает в результате висцеральной патологии, то она никак не будет реагировать (если только на очень короткое время) на любое мануальное лечение мышц и суставов. Эти ригидные состояния мышц однако, могут оказаться полезным прогностическим показателем измений в лучшую, или худшую сторону при лечении проблемного органа с нарушенной функцией.

Тилли (1961) перечисляет вероятные значения такой повышенной чувствительности в различных областях позвоночника, основанные на остеопатических клинических наблюдениях:[4]

· Ишемия миокарда: ригидная мускулатура в двух соседних сегментах между Т1 и Т4 (обычно слева, но не обязательно).

· Кардиопульмонарная патология: любые два соседних сегмента мышечной ригидности в верхней части грудного отдела позвоночника, ригидность может быть как одно-, так и двусторонней.

· Желудочная патология: любые два соседних сегмента ригидности и болезненности околопозвоночных мышц с правой стороны грудного отдела позвоночника, уровни 6, 7 и 8.

· Нарушение функции поджелудочной железы: любые два соседних сегмента ригидности и болезненности околопозвоночных мышц. Проявления двусторонние, грудной отдел позвоночника, уровни 6,7, 8 и 9.

· Печень и мочевой пузырь: любые два соседних сегмента ригидности и болезненности околопозвоночных мышц с правой стороны грудного отдела позвоночника, сегменты 8, 9 и 10.

· Хроническое утомление, связанное с «истощением надпочечников», или стрессом: любые два соседних сегмента ригидности и болезненности околопозвоночных мышц в грудном отделе, сегменты 9, 10, 11 м 12.

· Заболевания почек: болезненность, иногда сильная, при надавливании, при перкуссии – усиление. Грудной отдел позвоночника, сегменты 11, 12, и поясничные 1 и 2.

· Проблемы с мужскими и женскими половым органами: болезненность, или ригидность в пояснично-крестцовой области.

Упражнение 4.1.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут

Если есть возможность обследовать пациента с известным заболеванием внутренних органов (сердечно-сосудистой, пищеварительной систем), проводите пальпацию поверхностной и глубокой мускулатуры вдоль позвоночника и поглядите, может ли бы идентифицирован локальный сегмент, который соответствовал бы описанию, данному Мэгуном (стр...). Там должны быть поверхностные и глубокие сокращения мышц либо с одной, либо с обеих сторон позвоночника, на соответствующем сегментарном уровне (см. выше - рекомендованные Тили околопозвоночные зоны), причем все слои будут отличаться повышенной чувствительностью.

При возможности, сравните результаты своей пальпации с ощущениями из примыкающих к проблемным структурным (позвоночным) сегментам, в которых только более глубокие ткани будут находится в сокращенном состоянии и отличаться повышенной чувствительностью.

Запишите результаты в дневник.

Упражнение 4.2.

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

На подходящем пациенте (модели) следуйте рекомендациям Тилли – легкая пальпация признаков повышенной влажности кожи (активность потовых желез) и «тяга», за которой следуют более сильные прикосновения до появления «красной реакции» (см. Тематическую вставку 5). Там, где она наблюдается, проводите более глубокую пальпацию с целью выявления глубокого мышечного напряжения и болезненности.

Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации

Майрон Бил, профессор отделения семейной медицины в Колледже остеопатической медицины Университета штата Мичиган, провел исследование, в котором были обследованы более ста пациентов с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Целью исследования было выявить паттерны участия позвоночных сегментов (Beal, 1983).

У около 90% обследованных наблюдалась «сегментарная дисфункция в двух, или более соседних позвонках от Т1 до Т5, с левой стороны».

Более, чем у половины отмечено было нарушение функции с левой стороны в сегменте С5. Бил пишет, что оценка интенсивности позвоночной дисфункции давала четкую корреляцию с уровнем зарегистрированной патологии (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и коронарные заболевания).

Далее он говорит о том, что самая высокая интенсивность сердечного рефлекса наблюдалась слева, в сегментах Т2 и Т3. Интересно данное им описание фактуры мягких тканей:

 

Изменения температуры и кожные изменения не были очень устойчивыми и сильными, чего нельзя сказать о состоянии существенно повышенного тонуса глубоких мышц.

 

Основными результатами пальпации мышц были: повышенный тонус поверхностных и глубоких околопозвоночных мышц и их фиброзные утолщения. Болезненность была, как правило, очевидной, хоть специфических ее оценок в этом исследовании не проводили. Повышенный тонус поверхностных мышц снижался, когда пациент лежал на спине, что облегчало в этой позиции оценку состояния более глубоких тканей.

 

Рис. 4.1. «Упругая» оценка околопозвоночного ригидности облегчения Била, ассоциированная с сегментарным облегчением.

 

Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности).

Пациент лежит на спине. Врач обследует грудной отдел позвоночника, пальцы находятся под поперечными отростками и осуществляют легкое надавливание в переднем направлении. Оценивается состояние поверхностных и глубоких околопозвоночных тканей и реакция поперечного отростка на упругую силу давления, направленную в переднем направлении (отсюда и название, данное Билом этому методу - «компрессионный тест») (Рис. 4.1.).

Такая компрессия выполняется по сегменту за раз, с продвижением вниз по позвоночнику, до тех пор, пока контроль не становится затруднительным, или ткани – недоступными. Этот тест также можно выполнять, если пациент сидит, или лежит на боку, хоть – ничто так не эффективно, как положение лежа на спине.

Упражнение 4.3.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Поскольку это упражнение направлено на развитие определенного навыка, рекомендуется в течение некоторого времени осторожно упруго надавливать на околопозвоночные ткани грудного отдела (и поперечные отростки) лежащего на спине партнера (модели, пациента), выполняя это в точности, как описано Билом в предыдущем параграфе.

По возможности, старайтесь выполнять эту пальпацию на людях с известными нарушениями сердечно-сосудистых функций (или других внутренних органов), или без таковых. Цель – установить порог дискриминации между нормальными и аномальными состояниями тканей этого рода.

Запишите ваши результаты и сравните с полученными при выполнении упражнений 4.1. и 4.2.

Упражнение 4.4.

Рекомендуемое время выполнения – 10 - 12 минут.

Используйте все элементы упражнений 4.1., 4.2. и 4.3. на одном и том же пациенте, в одно и то же время и посмотрите, какие методы дают наиболее надежные доказательства висцеро-соматической рефлекторной активности.

Мышцы и облегчение

При рассмотрении околопозвоночных мягких тканей мы не должны забывать об очень маленьких межсегментных мышцах в этой области, которые могут оказаться под очень сильным воздействием такого облегчения (гиперчувствительности). Корр (Korr, 1976) напоминает нам следующее:

 

Очень тонкая настройка межсегментной подвижности осуществляется при помощи мелких мышц, идущих от сегмента к сегменту, о которых часто и легко забывают. Важность их роли не всегда правильно оценивается при рассмотрении продолжительных дегенеративных изменений. Мы видим, что крупные мышцы, такие как мышцы, выпрямляющие позвоночник, инициируют крупные движения, но что способствует передаче движения от одного сегмента к следующему? Что концентрирует силу отдельного движения в отдельной локализации, причем не однократно, а сотни тысяч раз, или более за 20 лет?

Межсегментные мышцы являются агентами, создающими соответствующие условия, и если нарушена их функция, результатом может быть такое изменение характеристик в отдельном сочленении, которое со временем может дать и ухудшение функции.

 

Корр также напоминает нам, что чем более активной является мышца в тонком движении, тем больше там будет присутствовать мышечных веретен (как в ладонях). Он продолжает:

 

Исследования такого же рода, но в отношении глубоких мышц затылка, показали грубое соотношение между волокнами мелких и крупных мышц (как на ладони, 26:1,5). Хотя эти расстройства не столь очевидны при рутинном осмотре, они легко выявляются клиницистом с хорошо развитой пальпаторной чувствительностью (курсив автора). Установление локализации этих расстройств и их облегчение, или полное снятие, насколько это возможно, является наиболее логичным и важным элементом профилактической медицины.

 

Описания

Будет полезным рассмотреть, каким образом врачи, участвовавшие в исследовании Била, описывали свои ощущения.

В отдельном исследовании надежности и достоверности пальпации, проведенном Хьюго Росеро и сотрудниками (Rosero et al., 1987) изучались термины и понятия, наиболее употребляемые врачами для описания того, что они обнаруживали при данном состоянии. Для использования было выделено шестнадцать описательных терминов. Из них устойчиво применялись для описания ощущений при пальпации только пять:

· «Сопротивляющийся» (твердый, напряженный)

· «Температура/теплый»

· «Жилистый» (как веревка)

· «Твердая мускулатура» (повышенная плотность)

· «Отечный»

Из вышеперечисленного наиболее часто встречающимися и употребительными терминами были «сопротивляющийся» и «температура/теплый».

Почувствовали ли вы «сопротивляющиеся и теплые» ткани при выполнении упражнений 4.1, 4.2, 4.3 и 4.4?

Если нет, вероятно, их следует повторить.