Описание того, что мы чувствуем

Все терапевты, которые используют собственные руки, могут спросить себя, достаточно ли времени они уделяют повышению качества и уровня пальпаторной чувствительности. Во многих случаях ответ будет отрицательный, так что надеемся, что эта книга поможет вернуться к таким упражнениям как весьма полезное использование «Анатомии Грея» (автор для собственной тренировки применял телефонный справочник – вещь столь же эффективная).

Заходя еще дальше в безысходности своей относительно потери интереса к овладению мастерством пальпации, Ван Аллен высказывает еще одно важное соображение:

- Мы лучше поймем то, что чувствуем, если попытаемся описать это. При описании того, что мы испытываем при пальпации мы стараемся классифицировать характеристики состояний тканей, проясняя тем самым не только собственные наблюдения, но и расширяя коллективный опыт, внося на рассмотрения лучшие средства для общения между нами и обсуждая [остеопатические] теорию и метод. Мы привыкли описывать грубые различия в том, что чувствуем при прикосновении, грубость коры дерева, или твидового пальто, гладкость стекла или шелка. Теперь нам надо развить язык нюансов, и тут я могу предложить всего лишь несколько слов из всего многообразия, применимых к состояниям пальпируемых тканей, чтобы сделать хотя бы попытку точного их описания.

Затем Ван Аллен кидается в подробные описания значений таких слов как: «плотность», «набухаемость», «сжимаемость», «состояние растяжимости» (или реакция на растяжение) и «эластичность» (как он их понимает). Его терминологический выбор может устраивать не всех, но идея сама по себе хороша. Надо дать волю потоку слов для описания того, что мы чувствуем при пальпировании, и текст глав, охватывающих различные подходы к этой наиболее важной из процедур, мы надеемся, вдохновит читателя последовать совету Ван Аллена – достать синонимический словарь и найти там как можно больше слов для точного описания тонких вариаций того, что пальпируется.

Виола Фрайманн напоминает, что д-р Сазерленд, когда пытался научить студентов пальпировать череп, применял аналогию с птичкой, севшей на ветку и зацепившуюся за нее. Некоторые из упражнений в этой книге взяты из работ Фрайманн, и во многих из них мы находим отклики идей Ван Аллена о том, что изучающий пальпацию должен также тренироваться в искусстве описания того, что он чувствует, как вербальном, так и письменном. Слова д-ра Фрайманн (Frymann, 1963) будут, надеемся, направлять нас при чтении книги:

- Понимать на интеллектуальном уровне, как работают физиологические функции, и что может произойти при их дезорганизации – это одно. Совершенно другое – уметь положить руки на пациента и анализировать характер и степень дезорганизации и знать, что можно сделать для восстановления функций до уровня нормальной, беспрепятственной, ритмичной физиологии. Вот какая в этом случае ставится перед нами задача: знать что случилось, и что происходит с тканями под нашими руками, затем – знать, что можно с ними сделать и, в конце концов – суметь все это сделать.

Принимая во внимание слова специалистов, постоянно цитируемые в тексте книги и оценивая и обдумывая «вставки» между главами, а также прилежно выполняя упражнения, приведенные во всех последующих главах и некоторых вставках, мастерство пальпации можно отточить до исключительного уровня, и это принесет удовлетворение и пользу как врачу, так и пациенту.

Литература

Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterwords, London

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 120-127

Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Mankato, Minnesota.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152

Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32-35

 

Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность

Многие работы по остеопатии и хиропрактике рекомендуют прежде, чем начинать пальпировать, определиться с тем, какой из глаз является у вас ведущим. Почти у каждого из нас один из глаз доминирует, и это является достаточным основанием для того, чтобы прежде, чем начинать процедуры оценки надо расположиться по отношению к пациенту, или части его тела, таким образом, чтобы доминирующий глаз занимал наиболее удобную позицию для четкого видения того, что наблюдается.

Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма незначительную. Однако есть случаи, когда требуется совмещение зрительных впечатлений с пальпацией, например, при использовании так называемой «красной реакции» (см. «Тематическую вставку 5»).

Как определить, какой из глаз является доминирующим?

· Указательным и большим пальцем образуйте кольцо и, держа руку перед лицом, понаблюдайте через это кольцо за каким-либо предметом на другой стороне помещения, при этом оба глаза должны быть открыты.

· Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим.

· Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте тот, который был закрыт, а открытый – закройте, и объект будет четко виден через кольцо.

· Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком наблюдении за телом пациента.

Если пациент находится на кушетке (топчане) для обследования, вы должны подходить к ней с той стороны, с которой ваш доминирующий глаз будет ближе к центру кушетки.

В некоторых случая, когда наблюдается симметричное движение, такое как бывает при обследовании ребер, наблюдение с близкого расстояния сперва одной стороны, а затем другой, является ошибкой. Наоборот, вы должны положиться на то чувственное различение, которое дает периферическое зрение. Найдите точку между двумя двигающимися ребрами, сконцентрируйтесь на ней и дайте периферическому зрению оценить вариабельность дыхательных движений пациента. Использование доминирующего глаза будет далее упоминаться, где это нужно, при описании различных упражнений.

Между прочим, если вы правша с ведущим левым глазом и левша с ведущим правым (оба таких сочетания являются не вполне обычными), вы можете, по всей вероятности, стать отличным отбивающим в крикете или бейсболе.

Глаза и положение тела

Владимир Джэнда (1988) указывает на существование глазо-тазовых и тазо-глазных рефлексов, суть которых в том, что любое изменение ориентации таза в пространстве изменяет и положение глаз и наоборот, а также на тот факт, что положение глаз изменяет мышечный тонус, в частности, подзатылочных мышц (при взгляде вверх напрягаются разгибатели, при взгляде вниз готовы к действию сгибатели, и т.д.). Следствия изменяющегося положения глаз, связанного с переменой позиции таза, или головы, добавляют к рассмотрению еще один набор факторов, которые следует учитывать, если мы хотим, чтобы эффективность наших наблюдений и пальпации оказалась оптимальной (Комендатов, 1945).

«Сенсорная грамотность»

Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении сенсорной грамотности, он обсуждал и различные «части» зрения. Визуальное обследование очень важно для того, чтобы провести эффективную и достоверную оценку и принять клиническое решение. Вот что говорит сам Митчелл:

Хорошая, или плохая осанка у пациент, и если плохая, то насколько?

Длина разрыва 2,5 см, или 3?

Равны ли по высоте гребни подвздошной кости?

Если пациент держит голову в наклонном положении, то сколько градусов составляет угол наклона?

Не является ли одно колено больше, чем другое?

Носит ли дерматоз фиолетовый оттенок, или цвет его чисто розовый?

Митчелл перечисляет далее, что нужно уметь, чтобы выносить подобного рода суждения:

1. Идентифицировать и различать оттенки и насыщенность цветов.

2. Измерять «длину прямых линий, углы, оценивать криволинейные и арочные формы и радиус их кривизны».

3. Чувствовать горизонтальные и вертикальные координаты, в которых производится количественный анализ.

4. Воспринимать движение, абсолютное, или субъективную его оценку по отношению к себе, или движение одного предмета относительно другого.

5. Выказывать восприятие глубины и способность оценивать длину и пропорции.

Такими умениями обладают все зрячие, разница только в степени остроты, и Митчелл рекомендует ряд способов измерения и повышения «зрительной грамотности» посредством ряда тренировочных средств, таких, как, например, симуляция диапазона движения конечности, оценка разной длины ног у пациента, лежащего на спине или уровня высоты гребней подвздошной кости у стоящего пациента.

Если такие приемы используются условиях классных занятий, студенты поймут, что такое истинный угол, длина, или высота только тогда, когда сами произведут измерение. И здесь очень нужна немедленная обратная информационная связь, поскольку, как поясняет Митчелл:

Уверенность основана на успехе. Неудача, наоборот, лишает уверенности. То, что самоуверенность может оказаться весьма важным ингредиентом надежности и точности визуальной оценки – не столь уж и неправдоподобно. Эти качества – надежность и точность при проведении внешнего осмотра – по мере их совершенствования избавляют студента от погрешностей от параллакса и избавляют его от возможных оптических иллюзий.

Доминирование одного из глаз представляется важным элементом для точности визуальной оценки и понимания тог, что происходит на фоне. Освещение тоже является частью тренировочного процесса и важно для устранения оптических иллюзий как источника ошибки.