Визуальная оценка при медицинском осмотре

Ури Диннар и Майрон Бил вместе со своими коллегами по научно-исследовательской деятельности составили следующий список вопросов, которые вы обязаны задавать себе во время наблюдения (скрининга) - такого визуального компонента медицинского осмотра, при котором осмотр идет с трех точек наблюдения: задней, боковой и передней (Dinnar et al., 1982).

Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через многие содержащиеся в книге упражнения, а потом – повторить это же через некоторое время, когда вы уже попробуете эти упражнения и, надеемся, повысите это мастерство.

Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по себе диагностикой не является.

Пациент находится в положении стоя.

1. Вид сзади.

- Являются ли плечи и лопатки асимметричными (неровно расположены)?

- Присутствует ли боковое искривление срединно-позвоночной линии?

- Наклонена ли голова в одну сторону?

- Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?

- Есть ли особые уплощения, или, наоборот, вздутия паравертебральных мышц?

- Симметрично, или нет стоят стопы?

- Симметрично ли положение коленей?

- Поворачивается ли все тело как единое целое?

- Есть ли отклонения ахилловых сухожилий, или их положение симметрично?

- Симметрично ли положение лодыжек по отношению к пяткам?

- Симметрично ли положение рук?

- Симметричны ли жировые складки на талии?

- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия задней кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

2. Вид сбоку.

- Не является ли нормальная кривизна позвоночных изгибов слишком сильной, или выворотной?

- Смещено ли тело относительно центра тяжести, например, уравновешено ли положение головы?

- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

3. Вид спереди

- Симметричен ли уровень плеч по средне-грудинной линии?

- Наклонена ли голова в одну сторону?

- Есть ли отклонение от нормы горизонтальной ключичной линии?

- Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?

- Есть ли смещение внутрь, или наружу коленных чашечек?

- Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

Литература

Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов. Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

 

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства

Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

- Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.

Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.

Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.

Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.

Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:

- Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем. Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1½, в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.

Физиология прикосновения

Пальпаторное восприятие в большой степени является результатом вариаций числа и типа (см. Таблицу 2.1) нервных сенсорных рецепторов, находящихся в коже и тканях различных анатомических областей, и это в очень большой степени влияет на различительные способности таких областей.

Таблица 2.1. Рецепторы и перцепция
Механорецепторы
Легкое касание:	Тельце Майсснера Диск Меркеля Сплетение корня волоса
Глубокое давление:	Тельце Пачини
Грубое прикосновение:	Предположительно – луковица Краузе Предположительно – окончание Руффини
Проприорецепция
Длина мышцы, сухожилия и положение конечности	Мышечное веретено Сухожильный орган Гольджи Суставные/кинестетические рецепторы
Ноцирецепторы
Боль:	Свободные нервные окончания
Терморецепторы
Тепло:	Предположительно – свободные нервные окончания
Холод:	Предположительно – свободные нервные окончания
Внутренняя температура:	Гипоталамический термостат

 

Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы (такие как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже. Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.

Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные окончания в коже.

Первичные (афферентные) сенсорные нейроны связывают целевой орган (в данном случае – кожу) со спинным мозгом, или стволом головного мозга. Сенсорные единицы такого типа обслуживают некоторую кожную зону, называемую сенсорным полем. Эти поля могут перекрывать друг друга – если вместе скапливается много сенсорных единиц, любая тактильная их стимуляция (там, где они слишком близко расположены, и имеется некоторое перекрытие) автоматически вызывает подавление передачи сигнала от соседних единиц в центральную нервную систему (ЦНС) посредством угнетения их синапсов. Это известно как латеральная ингибиция, целью которой является обострение контрастного восприятия всего, к чему происходит прикосновение.

Уровень тактильной чувствительности любой области прямо пропорционален числу имеющихся там и активных сенсорных единиц, а также уровню перекрытия их рецептивных полей, которые могут варьировать по размеру.

Таким образом, маленькие рецептивные поля с большим числом сенсорных единиц обладают большим уровнем дифференциальной чувствительности. Это можно оценить при помощи того, что называется двухточечным дифференциальным тестом: двумя острыми предметами касаются какой-либо области, уменьшая расстояние между предметами до тех пор, пока субъект не перестает различать – было прикосновение одним предметом, или двумя (то есть ощущение от двух предметов сливаются) (Рис. 2.1.).

Измерения минимальной различимой дистанции между двумя точками при такой тактильной стимуляции показали, что наибольший уровень пространственной дифференциации существует на поверхности языка, губах и на кончиках пальцев (1-3 мм). Тыльная сторона кисти, спина и ноги имеют, наоборот, низкий уровень чувствительности в плане пространственной дифференциации (50-100 мм).

 

Пространственная дискриминация (две точки).

Сенсорные единицы пальца (много единиц) перекрываются.

1-2 мм.

Спина (мало единиц) – перекрытия нет.

<1 мм	>1 мм	<30 мм	>30 мм
Дифференциация как 1 точка	Дифференциация как 2 точки	Дифференциация как 1 точка	Дифференциация как 2 точки

 

Рис. 2.1. Тактильная дифференциация. Пространственная дифференциация: при двухточечном тесте способность к пространственной дифференциации кожи определяется измерением минимального различимого расстояния между двумя тактильными точечными стимулами. Уровень ее на тыльной стороне рук, спине и ногах низок (50-100 мм). Кончики пальцев, губы и язык обладают высокой способностью (1-3 мм). Дифференциация интенсивности: сензитивные области также обладают лучшей способностью к различению интенсивности тактильного стимула. Таким образом надавливание на кончик пальца, при котором образуется вмятинка глубиной 6 mм, вполне достаточно для того, чтобы возникло ощущение прикосновения. На ладони этот порог выше в 4 раза.

 

Существует разница в восприятии не только в отношении пространственной точности, но и в отношении интенсивности. На кончике пальца регистрируется надавливание глубиной 6 mм, тогда как порог сенсоров ладони, при котором возникает ощущение, равен 24 mм.

Порог для тыльной стороны кисти, туловища и ног иногда в 10-20 раз выше, чем для кончиков пальцев, которые, вместе с языком, являются нашими наиболее чувствительными пальпаторными единицами. Способности языка вряд ли имеют особую клиническую ценность, а посему для повышения уровня грамотности пальпации лучше всего использовать кончики пальцев.

Такова точка зрения большинства – однако некоторые из выдающихся инакомыслящих считают, что можно полностью использовать проприорецептивные способности контакта всей рукой, и что это такой контакт еще более полезен. Это будет рассматриваться в этой же главе, но чуть позже. Относительно слабое стимулирование кончиков пальцев может вызывать активацию клеток мозга, и именно возникающая связь «мозг – рука» является ключом к пальпаторной грамотности.

Вариабельность сензитивности – в отношении как пространственного фактора, так и интенсивности – показывает значительный разброс между отдельными людьми. Это может быть связано с анатомическими различиями, такими как число рецепторов на 1 кв. см., как раз именно этот показатель значимо влияет на уровень возможной перцепции. При любом сравнительном исследовании анатомии человека (или животных), обнаруживаются отчетливые и значительные вариации размеров, числа и положения почти всех структур, в том числе и нервных рецепторов.

При любом такого рода обследовании наблюдается значительное количество и физиологических различий, так что утверждать, что все обладают при пальпации одним и тем же уровнем чувствительности, не более чем трюизм. Одни весьма легко воспринимают тончайшие ритмы пульсаций, тогда как другим приходится долго и напряженно работать, прежде, чем они приблизятся к этому уровню.

Адаптация рецепторов

Анатомические различия являются отнюдь не единственными факторами, определяющими вариабельность пальпаторной чувствительности; нам придется постоянными усилиями преодолевать физиологическую реакцию, которая «отключает» (или уменьшает) частоту рецепторной импульсации при длительном сохранении стимула. Это относится к тому, что называют «быстроразрядными рецепторами», которые имеют обыкновение терять чувствительность при любом поддерживаемом контакте. Рецепторы тонкого касания и давления, как раз и относятся к такому быстро адаптирующемуся типу. Полагают, что в нормальных условиях ценность их в том, чтобы мы не чувствовали постоянно легких прикосновений к телу (какие вызывает, например, одежда), но это же создает значительные неудобства для всех, кто занимается пальпацией, хоть сколько-то продолжительной по времени.

Наоборот, механорецепторы, обслуживающие суставы и мышцы, являются, как и болевые рецепторы, менее адаптивными. Именно использование проприорецептивных рецепторов во всех наших пальпаторных устремлениях и рекомендуют некоторые специалисты, например, Джон Апледжер. Усиливает ценность таких рекомендаций именно медленная их адаптация. Изменение чувствительности в результате быстрой адаптации к легкому прикосновению, может вполне быть модифицировано длительной практикой, и помогут достичь этой цели упражнения, приводимые в конце главы.

Именно кончики пальцев (больших пальцев в том числе), обладают наибольшей дифференциальной способностью к измерению различий в том, что мы чувствуем. Сама по себе кожная поверхность с ее огромным диапазоном вариаций от горячего или теплого – к холодному; то толстого к тонкому; от сухого к маслянистому или влажному; от пухлого к плотному; от гладкого к грубому и пр., лучше всего оценивается, как правило, подушечками кончиков пальцев или ладонью. Тыльная сторона кисти, по причине ее чувствительности, рассматривается некоторыми как лучшее средство измерения температуры и влажности поверхности кожи. (Некоторые специалисты считают это утверждение спорным, поскольку основано оно в большей части на гистологических данных, и советуют проводить тесты на определение, при которых лица, тренировавшиеся на повышение «температурной грамотности», оценивали бы различные части кисти на чувствительность).

Оценка удаленности структур от поверхности, а также относительный их размер обычно лучше всего проводится кончиками пальцев и, до определенной степени – ладонями. Ладони и кончики пальцев также считаются наиболее полезными при контактном восприятии изменений состояния костных структур через кожу, жировой слой, фасции и мышцы.

Вся рука, включая пальцы (в том числе проприорецепторы предплечий и кисти) является точным измерительным инструментом; руки могут адаптироваться по форме к поверхности кожи при «выслушивании» тонких физиологических движений, таких как первичное респираторное движение (в терминологии остеопатии черепа) или висцеральное движение (при оценке положения и функции органа). Тонкие изменения амплитуды и направления такого движения, также как частота циклов активности, может быть легко оценена таким образом после соответствующей практики.

Если пальпация выходит за пределы простой оценки очевидных характеристик самих тканей, рукам требуется регистрировать движение, пульсации и мельчайший тремор и ритм, да еще к тому же изменения всех перечисленных характеристик при реакции на собственно пальпаторный процесс.

Наиболее эффективна в восприятии любой тонкой вибрации ладонная поверхность пальцев. Уильям Уолтон (1971) суммировал это следующим образом:

«Большинство авторитетов соглашается по двум пунктам. Первый – это то, что подушечки пальцев являются наиболее чувствительными частями кисти, используемыми в диагностике; наиболее чувствительной является часть подушечки сразу же после последнего межфалангового сустава. Второй пункт - лучше всего использовать большой и первые два пальца. Какой из этих пальцев используется, и в какой комбинации, зависит от обследуемой области и личных предпочтений врача.»

Сара Саттон (1977) дифференцирует сензитивные зоны рук следующим образом:

«Подушечки пальцев являются наиболее чувствительными для тонкой тактильной дифференциации и требуют легкого прикосновения. Тыльная поверхность кисти наиболее чувствительна к изменениям температуры, а ладонные поверхности пястно-фаланговых суставов больше чувствительны к изменениям вибрации. Центр ладони чувствителен при распознавании крупных форм.»

Джона Апледжера (Upleger & Vredvoogd 1983) отличает несколько иной подход к идеальным инструментам для пальпации:

«Большинство из вас учили пальпировать или касаться кончиками пальцев… мы, однако, убедительно посоветовали бы пальпировать всей кистью, рукой, животом, в общем – любой частью тела, которая оказывается в контакте с телом пациента. Идея в том, чтобы «сплавить» пальпирующую часть вашего тела с телом, которое вы обследуете. Если такое происходит, пальпирующая часть вашего тела делает то, что делает тело пациента. Они становятся синхронизированы. Как только такое слияние и синхронизация произошли, используйте свои проприорецепторы, чтобы определить, что делает пальпирующая часть вашего тела. Ваши проприорецепторы – это те сенсорные рецепторы в мышцах, сухожилиях и фасциях, которые подскажут вам, где какие части вашего тела находятся в данный момент, причем глаза для этого совершенно не нужны.

Идеи Апледжера будут более подробно изложены в дальнейшем, и по мере нашего продвижения вперед, мы будем использовать некоторые его упражнения для повышения мастерства пальпации.

Клайд Форд (1989) напоминает, что мы обычно «проецируем» наше ощущение прикосновения, приводя в качестве примера то, как пишут карандашом. Мы ощущаем фактуру бумаги, на которой пишем, не с помощью кожи и не кончиками пальцев, но через кончик карандаша, а это демонстрирует как могут проецироваться наши проприорецептивные ощущения.

Он рекомендует провести следующий эксперимент:

«Измените привычное сжатие, с которым вы обычно берете карандаш – вы быстро обнаружите, что писать не можете. Давление, которое вы прилагаете, чтобы держать карандаш, должно быть постоянным, тогда вы можете распространять свое восприятие на кончик грифеля и таким образом, осуществлять управление всей комплексной задачей письма. Человек умелый знает такие вещи инстинктивно. Чувство касания умелого столяра находится на кончике пилы, механика – на конце гаечного ключа, хирурга – на кончике скальпеля, а художника – на кончике кисти.»

Со временем, когда врач должен ставить диагноз посредством прикосновения:

«Хороший практикующий врач не чувствует опухоль кончиками пальцев, но он проецирует свои ощущения вибраций и давления в пациента».

Так мы постоянно проецируем наше чувство касания за пределы нашего физического тела и, как говорит Форд, при пальпации:

«Все, что мы делаем, это приводим обычно бессознательный процесс в состояние, доступное сознательному восприятию. Делая это, мы пересекаем очень тонкую границу между собой и другими, для того, чтобы изучить, понять и, в конечном итоге, оказать помощь».

В своей классической работе Митчелл, Моран и Пруццо (Mitchell et al. 1979) поясняют свое мнение относительно того, на что должна быть направлена пальпация:

«Пальпация есть искусство чувствовать ткани руками таким образом, чтобы изменения напряжения и положения в таких тканях можно было легко распознать, диагностировать и лечить».

Это – самая простая из целей пальпации, поскольку метод и инструментарий (подушечки пальцев? вся кисть?) могут, как представляется, варьировать, а задачи – становиться все более и более утонченными.

Митчелл, который на сей раз писал в одиночку (Mitchell, 1976), рассматривал в качестве субъекта обучение и оценку сенсорной грамотности (под термином «сенсорная грамотность» имеется в виду сочетание визуальной и пальпаторной грамотности) в более широком смысле:

«Для многих начинающих студентов необходимость проецирования тактильных чувств на различные расстояния через промежуточную среду должна представляться мистикой и чем-то эзотерическим. Проекция пальпаторного чувства через ткани различной толщины на самом деле – рафинированное чувство напряжения и твердости. Это чувство способно стать еще более утонченным, посредством эйдетического перцептивного воображения и тогда оно может распознавать, характеризовать и давать качественную оценку потенциальной энергии живых тканей. Так некоторые остеопаты могут прочесть по тканям всю точную и подробную историю прошлой травмы.»

Специфические задачи

Возвращаясь к более простому осмотру, который основан на поверхностной, а затем более глубокой пальпации, Уолтон (1971) указывает на некоторые особые задачи, которые следует решать:

«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения температуры, напряжение поверхностных мышц, болезненность и отечность».

А для глубокой пальпации:

«Врач увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут отмечаться шесть типов изменений: подвижность, болезненность, отек, напряжение глубоких мышц, фиброз и межкостные изменения. Все, кроме фиброза, может восприниматься как при острых, так и хронических поражениях».

Для того, чтобы решать основные задачи, уметь определять и оценивать такие изменения, требуется обучение рук и развитие повышенной проприорецептивной чувствительности на детекцию и усиление еле заметных сообщений (см. упражнения 2.12-2.14). Затем следует соответствующая интерпретация полученной информации:

· Детекция – способ узнать о найденном и тренировка в техниках, требуемых для раскрытия этих возможностей.

· Усиление требует локализованной концентрации на специфической задаче и способности блокировать излишнюю информацию.

· Интерпретация – умение соотносить друг с другом информационные потоки полученные при детекции и усилении.

Как показано в главе 1, именно такие аспекты пальпации как детекция и усиление, и являются предметами нашего основного интереса, поскольку то, что все вы впоследствии будете делать с информацией, полученной таким образом, будет в большой степени зависеть от вашей подготовки и системы убеждений.

Филипп Гринмэн (1989) определяет три стадии пальпации как рецепцию, передачу и интерпретацию. Дается полезное предупреждение, что забота, которую надо уделять рукам («этим чувствительным диагностическим инструментам») по мере развития координированного, симметричного мастерства, связана и с нашим визуальным чувством:

«Очень важно избегать травмы, руки должны быть чистыми, ногти – соответствующим образом подстрижены. Во время пальпации оператор (врач) должен быть расслаблен и чувствовать себя удобно, чтобы избежать посторонних помех при передаче пальпаторного импульса. Для того, чтобы точно оценить и интерпретировать результаты, полученные путем пальпации, необходимо, чтобы врач сконцентрировался на самом акте пальпации, на пальпируемой ткани и на реакции пальпирующих пальцев и кистей. Посторонние сенсорные стимулы должны быть по возможности редуцированы. Вероятно, наиболее распространенной ошибкой при пальпации является недостаточная концентрация эксперта (курсив автора)».

Если идти дальше за пределы чисто физической оценки, к пальпации тонких циркуляторных и энергетических ритмов и паттернов, описанных в черепно-крестцовой терапии, «балансировке нуля» и работе, описанной различными исследователями в области остеопатии, для этого требуется еще большее рафинирование пальпаторного мастерства.

Тогда откуда на следует начинать процесс развития и/или повышения нашего мастерства в пальпации и проприорецепции?

Упражнения, которые могут оказать помощь в решении этой задачи, были разработаны многими специалистами, и хорошей точкой старта будет отработка приведенных здесь до тех пор, пока вы не окажетесь в состоянии без напряжения получать необходимую информацию, не испытывая при этом совершенно ненужных затруднений. Эти упражнения основаны на советах и рабочем опыте многих специалистов, описавших специфические методы достижения высокого уровня пальпаторной грамотности. Эти упражнения приводятся в такой последовательности, которая в большей или меньшей степени помогает постепенно повышать чувствительность.