Противопоказания к использованию мини-пили.

Практическое занятие № 9

 

Тема: «Планирование семьи и контрацепция. Прерывание беременности».

 

Цель занятия:

Изучить правовые основы планирования семьи, основные

методы контрацепции и их выбор с учетом возраста, противопоказаний, репродуктивных планов, осложнения и побочные эффекты при применении контрацептивов и их коррекцию, отработать навыки и умения при выборе метода контрацепции.

Разобрать вопросы этики и деонтологии при общении с пациентом и медицинским

персоналом.

 

Базисные знания:

1. КОКи, прогестины (кафедра фармакологии, «Фармакология» Д.А.Харкевич,

учебник для ВУЗов, издание 8-е М.,ГЭОТАР-МЕД, 2004г).

2. Физиология репродуктивной системы и менструального цикла (Кафедра нормальной физиологии. «Нормальная физиология». В.И.Ткаченко,2-е издание, М.Медицина-2005).

 

Продолжительность занятия: 5 часов. Начало в 9ч, окончание в 13ч.00 мин.

Место проведения:

клиническая база кафедры-ГКБ№8(I и II гинекологические отделения, женская консультация).

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

При проведении занятия используются таблицы, методические пособия, видеофильмы, ситуационные задачи. Для курации подбираются пациенты с осложнениями при применении гормональных контрацептивов и ВМК.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 минут	Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает цель занятия и его план. Контроль исходного уровня знаний.
45 минут   40 минут	Разбор темы занятия по плану: 1. понятие планирования семьи и классификация методов контрацепции. 2. показания, противопоказания и механизм действия различных методов контрацепции: гормонотерапия, ВМК, барьерная, химическая и др. 3. особенности контрацепции в различные возрастные возрастные периоды. Посткоитальная и послеродовая контрацепция.   Курация больных под руководством преподавателя группами студентов по 2-3 человека. Проводится курация больных с диагнозами: Острый эндометрит на фоне ВМК, аномальное маточное кровотечение. Студенты выясняют жалобы, собирают анамнез, проводят объективное и гинекологическое обследование и формулируют предварительный диагноз. Далее знакомятся с историей болезни, данными дополнительных методов обследования, обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
40 минут	Клинический разбор больных с осложнениями при применении гормональной контрацепции и ВМК. Проводится анализ данных анамнеза и объективного исследования. Выявляются факторы риска и связь между клиническими симптомами и применением контрацептива. Обсуждается правильность обоснования диагноза и составляется план лечения. В обсуждении принимает участие вся группа. Заслушивается и обсуждается реферативное сообщение на тему: «Посткоитальная контрацепция», «Контрацепция в подростковом и послеродовом периодах».
20 минут   15 минут	Знакомство с работой кабинета планирования семьи. Решение ситуационных задач.     Итоговый контроль.Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

 

Содержание темы:

Актуальность.

Основная задача современной медицины-сохранение здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства. Одним из путей её решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов. В Россииаборты, несмотря на серьёзные последствия (невынашивание, бесплодие, осложнения при последующей беременности и родах), занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь.

Основным методом предупреждения абортов являются использование эффективных средств контрацепции. Но в настоящее время менее 25%женщин репродуктивного возраста используют эти методы. В России только 8% женщин используют гормональную контрацепцию, что во многом связанно с недостаточной информированностью в этой области и ещё сохранившимся негативным отношением к гормональным препаратам.

Современные контрацептивы предохраняют от нежелательной беременности, обеспечивают сохранение здоровья женщины в целом и её репродуктивного потенциала.

Основные вопросы по теме:

1. Частота абортов и распространённость различных методов контрацепции среди женщин репродуктивного возраста.
2. Планирование семьи, её задачи, организация службы планирования семьи в России.
3. Современные методы контрацепции, классификация гормональных контрацептивов.
4. Механизм действия различных методов контрацепции.
5. КОК, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения. Новые формы КОК, схемы их применения и подбора.
6. ВМК, показания, противопоказания, осложнения, преимущества.
7. Неконтрацептивные положительные свойства гормональных контрацептивов.
8. Другие негормональные методы контрацепции: ДХС, барьерные, спермициды, естественные методы контрацепции.
9. Послеродовая, ПОстабортная контрацепция.

10.Посткоитальная контрацепция.

11.Особенности контрацепции в различные возрастные периоды.

12. Роль врача в половом воспитании девочек.

По определению экспертов ВОЗ, термином "Планирование семьи" называются "те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

- избежать нежелательной беременности;

- произвести на свет желанных детей;

- регулировать интервал между беременностями;

- контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.

Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают:

- санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи;

- обеспечение противозачаточными средствами;

- просвещение по вопросам семьи и брака;

- организацию соответствующих служб и мероприятий, таких как генетические консультации, рентгенологическое исследование с целью выявления злокачественных опухолей, а также опекунские советы".

Предотвращение абортов и их осложнений - одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства. Рациональная контрацепция играет важную роль в профилактике абортов и предотвращении незапланированной беременности.

Классификация гормональных контрацептивов.

1. комбинированные оральные контрацептивы (монофазные, многофазные)

2. чисто гестагенные контрацептивы (мини-пили, парентеральные)

3. гормональные рилизинг- системы:

А) инъекционные;

Б) имплантационные;

В) трансдермальные;

Г) влагалищные;

Д) внутриматочные

Комбинированные оральные контрацептивы в своём составе содержат эстрогенный (синтетический эстроген этинилэстрадиол) и гестагенные компонент (различные синтетические прогестагены).

По количеству ЕЕ в составе таблетки КОК подразделяются на:

Высокодозированные – 50 мкг ЕЕ/сут

Низкодозированные – 30-35 мкг/сут

Микродозированные – 15-20 мкг/сут

 

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяют по поколениям, считая от времени их первого синтеза:

1-го поколения (норэтинилодрел, этинодиола диацитат, норэтиндрона ацитат). Эти вещества обладали определённым андрогенным эффектом;

2-го поколения (норгестрел и левоноргестрел). Их прогестероновая активность в 10 раз выше, чем у 1-го поколения, а андрогенная – во столько же ниже;

3-го поколения (дезогестрел, гестоден диеногест, дроспиренон). Имеют низкое сродство к рецепторам андрогенов, что ведёт к минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестериновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

Монофазное – с постоянной на протяжение приёма ежедневной дозой эстрогена и гестагена.

Многофазные – трёхфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие содержание естественных гормонов в течении нормального менструального цикла, что обеспечивает хорошую переносимость препарата и поэтому может применяться девушками и подростками, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

Механизм действия КОК

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичник-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг – гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной стерильности.

Яичники при приёме КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фаликулов, секреция эстрогенов яичниками снижается почти в 2 раза.

Эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект.

Под действием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.КОК способствует изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений делает её вязкой, что значительно ухудшает проникновение сперматозоидов.

Наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течении 1 года. При использовании КОК этот индекс колеблется от 0,05-0,4.

Классификация побочных эффектов КОК:

Эстрогензависимые:

1. Головная боль
2. Повышение АД
3. ТоРаздражительность
4. шнота, рвота
5. Головокружение
6. Ухудшение состояния варикозных вен
7. Увеличение массы тела

Гестагензависимые:

1. Головная боль
2. Депрессия
3. Утомляемость
4. Угревая сыпь
5. Снижение либидо
6. Сухость слизистой и влагалища
7. Увеличение массы тела

Преимущества КОК

1) высокая контрацептивная надежность

2) хорошая переносимость

3) доступность и простота применения

4) отсутствие связи с половым актом

5) адекватный контроль менструального цикла

6) обратимость (полное восстановление фертивности в течение 1-12 мес. после прекращения приёма).

7) безопасность для большинства соматически здоровых женщин

8) лечебные эффекты (регуляция МЦ, устранение симптомов дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери, уменьшение частоты ВЗОМТ, лечение гиперандрогений,

предменструального синдрома).

9) профилактические эффекты

10) снятие «страха нежелательной беременности»

11)возможность «отсрочки» очередной менструации.

Абсолютные противопоказания к применению КОК (ВОЗ 2004)

1. наличие артериальной гипертонии (А/Д выше 160/100 мм рт. ст.);

2. тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение МК, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда;

3. хирургические операции с длительной иммобилизацией;

4. заболевание клапанов сердца с осложениями;

5. мигрень с неврологической симптоматикой;

6. СД с сосудистыми нарушениями;

7. острые заболевания печени, цероз печени в стадии декомпенсации;

8. доброкачественные или злокачественные опухоли печени;

9. маточные кровотечения неясной этиологии;

10. рак молочной железы в настоящее время;

11. кормление грудью до 6 недель после родов;

12. беременность;

13. курение (15 и более сигарет в день в возрасте < 35 лет).

Мини-пили

Механизм действия:

ž Повышают вязкость цервикальной слизи(уменьшают объем крипт, сгущают цервикальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты в слизи, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикальный канал)

ž Снижают сократительную активность маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечной ткани

ž Специфическое действие на эндометрии за счет подавления митотической активности эндометрия, вызывая его преждевременную трансформацию, а при длительном употреблении-гипотрофию и атрофию эндометрия, сто препятствует имплантации плодного яица.

ž Ингибирует влияние на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза(особенно ЛГ), вызывая торможение овуляции.

ž Схема применения

ž ЧПТ применяют в постоянном режиме,начиная с первого дня МЦ ежедневно без перерыва на менструацию. Время приема особой роли не играет, однако необходимо принемать в один и тот же час, т.к. период полувыведения составляет 22-34 часа.В случае пропуска препарата таблетку необходимо принять как можно раньше и в первые 48 часов пользовться дополнительными методами защиты.

ž При переходе с КОК на ЧПТ прием последних должен начинаться на следующии день после отмены КОК, не требуя дополнительных методов защиты. После аборта прием таблеток необходимо начать в день аборта.

ž Контрацептивная эффективность

ž Большие дозы гестагенов блокируют овуляцию вследствие чего происходит изменение со стороны эндометрия, цервикакльной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микродозы гестагенов так же обеспечивают контрацепцию без подавления овуляции, а благодаря способности гестагенов повышать вязкость цервикальной слизи и тормозить секреторные изменения эндометрия. Индекс Перля у мини-пили составляет 0,14.

ž Преимущества мини-пили.

ž Отсутствие эстрогензависимых реакции.

ž Лучшая переносимость

ž Обладают меньшим системным влияниеем на организм.

ž Оказывают незначительное влияние на все виды обменов и АД.

ž Выраженный лечебный, защитный эффект при дисменорее, ВЗОМТ, анемии, ФКМ, генитальном эндометриозе.

ž Применяется у женщин с различной экстрагенитальной патологией.

ž Возможность немедленной отмены препарата.

ž Побочные эффекты.

ž Нарушение МЦ:межменструальные корвянистые выделения, укорочение МЦ, олигоменорея, менометроррагия. В очень редких случаях могут наблюдаться повышение аппетита, снижение либидо, депресия, тошнота, изменение массы тела.

Инъекционная контрацепция.

В настоящее время хорошо зарекомендованным инъекционным препаратом является депо медроксипрогестерона ацетат(депо-провера).Он представляет собой водную суспензию.

Схема применения

Вводят 1 раз в 90 днеи в дозе 150 мг внутримышечно. Первую инъекцию необходимо произвести в течение первых 7 дней МЦ(это важно поскольку при этом исключается введение гормонального контрацептива на раннем сроке еще до диагнастированной беременности, а также для полученич максимального контрацептивного эффекта в течение первого месяца).

Преимущества:

Длительная пролонгированная контрацепция;

Стойкая защита против рака эндометрия;

Отсутствие побочных эстрогензависимых эффектов;

Отсутствие необходимости контроля за использованием;

Уменьшение объема кровопотерь(стабилизация уровня Hb);

Снижение риска воспалительных заболевании;

Снижение частоты кандидозного вульвовагинита;

Отсутствие выраженных изменении со стороны свертывающей системы крови и липидного обмена.;

Недостатки и побочные эффекты:

Нарушение МЦ(харакреризуется ациклическими кровянистыми выделениями не более 15 дней);

Отсроченное восстановление фертильности;

Резорбция костной ткани при длительном применении;

Невозможность быстрой отмены действия препарата;

В некоторых случаях может наблюдаться головная боль, снижение либидо, отеки, прибавка в весе.

Абсолютные противопоказания:

Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии в анамнезе

Длительная иммобилизация после хирургических операции

Тромбогенетические мутации

Инсульт, ИБС

Заболевание клапанов сердца

Гипертония(свыше 160-100)

Вирусный гепатит

Злокачественные опухоли печени

Кровотечения из половых путей неясного генеза

РМЖ

Имплантационная контрацепция

В настоящее время применяются преимущественно Норплант и Импланон.

Система норплант представляет собой 6 силастиковых капсул, в состав которых входит левоноргестрел 36 мг, импланон представляет собой однокапсульную силастиковую систему, в состав которой входит этоногестрел 68 мг.

Схема введения:импланон вводят под кожу левого плеча в первые 5-7 дней от начала менструации или сразу после проведения аборта. Импланон вводят под кожу на 1-5 день МЦ,сразу после аборта либо на 21-28 день после родов.

Возможные побочные эффекты

Нарушение МЦ, которые проявляются в виде длительных менструальноподобных кровотечении, кровянистых выделении, нерегулярных менструации, аменореи. Данные проявления наблюдаются впервый год применения этих систем.

Тесты для самоконтроля

1. Какие из следующих методов контрацепции защищают от

передачи венерических заболевания.

А. мужской кондом

Б. ВМК

В. КОК

Г. стерилизация

Д. пролонгированные гестегены

2 -4. Сопоставьте механизм контрацептивного действия и

и соответствующее средство.

2. Препятствует развитию яйцеклетки и овуляции.

А. ВМК

Б. спермицидная пена

В. КОК

Г. RU 486

Д. диафрагма

3. Препятствует имплантации и росту оплодотворенной

яйцеклетки.

А. ВМК

Б. инъекционные гестагены

В. мужской кондом

Г. КОК

Д. спермицидная пена

4. Создает барьер между яйцеклеткой и спермой.

А. ВМК

Б. спермицидная пена

В. КОК

Г. RU 486

Д. диафрагма

5. Какой из синтетических эстрогенов чаще всего

содержится в пероральных контрацептивах.

А. этинилэстрадиол

Б. в-эстрадиол

В. местранол

Г. левоноргестрел

Д. норэтиндрон

6. Какой гормон содержится в инъекционном пролонгированном контрацептиве депо-провера.

А. этинилэстрадиол

Б. левоноргестрел

В. дезогестрел

Г. местранол

Д. медроксипрогестерона ацетат

7. Какой из ниже указанных механизмов обеспечивает

предохранение от беременности при использовании КОК.

А. изменяется характер шеечной слизи

Б. происходит атрофия эндометрия

В. повышается выработка простагландинов в эндометрии

Г. подавляется выработка ФСГ и ЛГ

Д. нарушается перистальтика маточных труб

8. При использовании монофазных пероральных контрацептивов

повышена вероятность возникновения.

А. рака яичников

Б. межменструальных кровотечений

В. эктопической беременности

Г. анемии

Д. дисменореи

9. Применение каких препаратов снижает эффективность

пероральных контрацептивов.

А. инсулина

Б. трициклических антидепрессантов

В. прием антибиотиков внутрь

Г. метилдопы

Д. но- шпы

10. Какой побочный эффект встречается чаще всего при

использовании инъекционных или имплантационных

контрацептивных средств.

А. нежелательная потеря массы тела

Б. дисменорея

В. сухость влагалища

Г. нерегулярные кровянистые выделения

Д. тошнота

11. Супружеская пара желает использовать физиологический

способ предохранения. Менструальный цикл супруги

регулярный и составляет 28 +3 дня. Какие дни являются

«опасными».

А. 7-14

Б. 7-17

В. 7-20

Г. 10-17

Д. 10-20

12. Высокая доза эстрогенов, принятая внутрь после полового

акта без предохранения, способна предупредить

беременность если она принята не позднее часов.

А. 12

Б. 24

В. 36

Г. 72

Д. 5 суток

13. Что из ниже указанного является абсолютным

противопоказанием для применения пероральных

контрацептивов.

А. тяжелые сердечно-сосудистые заболевания

Б. тромбоз вен

В. обструктивная желтуха при предыдущей беременности

Г. имеющаяся злокачественная опухоль молочной железы

Д. все вышеперечисленное

14. Использование пероральных контрацептивов в

некоторой степени предохраняет пациентку от развития.

А. рака эндометрия

Б. рака яичников

В. эктопической беременности

Г. доброкачественных заболеваний молочных желез

Д. все выше перечисленное

15. Аменорея после прекращения приема пероральных

контрацептивов возникает у:

А. женщин более старшего возраста

Б. курящих

В. не курящих

Г. женщин с ранее регулярным циклом

Д. женщин с ранее не регулярным циклом

16. Какая доза депо-провера вводится 1 раз в три месяца

для обеспечения контрацептивного эффекта.

А. 50 мг

Б. 100 мг

В. 150 мг

Г. 200 мг

Д. 250 мг

17. Что из ниже указанного не относится к положительным

качествам барьерных контрацептивов.

А. необходимость обоюдного согласия партнеров

Б. быстрая обратимость по желанию пациентов

В. низкий уровень неэффективности

Г. низкая частота тяжелых побочных эффектов

Д. низкая стоимость

18. Спермицидная пена обеспечивает контрацептивную защиту.

А. при одном половом акте

Б. в течении 1-3 часов

В. в течении 4-6 часов

Г. в течении 10-12 часов

Д. более 24 часов

 

19. После полового акта без предохранения можно

предотвратить беременность введя ВМС не позднее:

А. 12 часов

Б. 24 часов

В. 36 часов

Г. 72 часов

Д. 5 суток

20. Основной механизм контрацептивного действия ВМС

состоит в:

А. предотвращении овуляции

Б. сгущении цервикальной слизи

В. нарушении перистальтики маточных труб

Г. препятствовании имплантации

Д. токсическом воздействии на сперму ионов

тяжелых металлов

21. ВМС лучше всего вводить:

А. во время овуляции

Б. в первую фазу цикла

В. во вторую фазу цикла

Г. во время менструации

Д. в любой день цикла

22. Какой из прогестинов, используемых в КОК, обладает

выраженным антиандрогенным эффектом.

А. левоноргестрел

Б. гестаден

В. ципротерон ацетат

Г. дроспиренон

Д. норгестимат

Эталон ответов к тестовому контролю:

1. А
2. В
3. А
4. Д
5. А
6. Д
7. Г
8. Б
9. В
10. Г
11. В
12. Г
13. Д
14. Д
15. Д
16. В
17. А
18. А
19. Д
20. Г
21. Г
22. В

 

III. Инструкция для самостоятельной работы студентов в гинекологическом отделении.

В процессе самостоятельной работы студент должен соблюдать следующие требования:

1. Соблюдать правила внутреннего распорядка отделения.

2. Неукоснительно следовать принципам медицинской этики и деонтологии при общении с больными и медицинским персоналам

3. Выполнять инструкцию по технике безопасности в процессе работы (контакт с биологическими материалами, работа с медицинской аппаратурой)

 

 

IV. Образец оформления отчета о самостоятельной работе студента: схема истории болезни

 

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Инъекционные гормональные контрацептивы и подкожные

имплантаты.

2. Естественные методы контрацепции.

 

Вопросы по теме, выносимые на экзамен:

1. Планирование семьи. Методы контрацепции.
2. Противозачаточные средства. Классификация, механизм действия. Эффективность.
3. Современные методы контрацепции.
4. Особенности контрацепции в послеродовом и постабортном периодах.
5. Контрацепция у подростков.

 

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Сбор анамнеза болезни.

2. Осмотр, пальпация живота и молочных желёз.

3. Определить категорию приемлемости КОК и выбрать конкретный препарат.

4. Оценить переносимость и приемлемость препарата.

1. Составить план диспансерного наблюдения.

 

Темы для реферативных сообщений:

1. Посткоитальная контрацепция.

2. Контрацепция в подростковом и послеродовом периодах.

3. Добровольная хирургическая стерилизация.

4. Половое воспитание девочек и подростков.

 

Литература:

Основная

1. Гинекология. Учебник под редакцией академика РАМН Г.М.Савельевой, проф. В.Г.Брусенко-М.: «ГЭОТАР-Мед», 2004г. с.367-396

Дополнительная.

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Фролова О.Г. и др. Руководство по

безопасному материнству. М.:Триада-Х.1998.

1. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология-М.: МЕДпресс-информ, 2004.
2. Внутриматочная контрацепция (под редакцией В.Н.Прилепской) - М.:МЕДпресс,2000.
3. Гормональная контрацепция (под редакцией В.Н.Прилепской) - М.:МЕДпресс,1998.
4. Современные методы профилактики абортов. Научно-практическая программа. М.:2004,.83 с.

 

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от

«___» _____________ 20___ г. (протокол №___)

 

Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина В.Ф.

 

 

Практическое занятие № 9

 

Тема: «Планирование семьи и контрацепция. Прерывание беременности».

 

Цель занятия:

Изучить правовые основы планирования семьи, основные

методы контрацепции и их выбор с учетом возраста, противопоказаний, репродуктивных планов, осложнения и побочные эффекты при применении контрацептивов и их коррекцию, отработать навыки и умения при выборе метода контрацепции.

Разобрать вопросы этики и деонтологии при общении с пациентом и медицинским

персоналом.

 

Базисные знания:

1. КОКи, прогестины (кафедра фармакологии, «Фармакология» Д.А.Харкевич,

учебник для ВУЗов, издание 8-е М.,ГЭОТАР-МЕД, 2004г).

2. Физиология репродуктивной системы и менструального цикла (Кафедра нормальной физиологии. «Нормальная физиология». В.И.Ткаченко,2-е издание, М.Медицина-2005).

 

Продолжительность занятия: 5 часов. Начало в 9ч, окончание в 13ч.00 мин.

Место проведения:

клиническая база кафедры-ГКБ№8(I и II гинекологические отделения, женская консультация).

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

При проведении занятия используются таблицы, методические пособия, видеофильмы, ситуационные задачи. Для курации подбираются пациенты с осложнениями при применении гормональных контрацептивов и ВМК.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 минут	Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает цель занятия и его план. Контроль исходного уровня знаний.
45 минут   40 минут	Разбор темы занятия по плану: 1. понятие планирования семьи и классификация методов контрацепции. 2. показания, противопоказания и механизм действия различных методов контрацепции: гормонотерапия, ВМК, барьерная, химическая и др. 3. особенности контрацепции в различные возрастные возрастные периоды. Посткоитальная и послеродовая контрацепция.   Курация больных под руководством преподавателя группами студентов по 2-3 человека. Проводится курация больных с диагнозами: Острый эндометрит на фоне ВМК, аномальное маточное кровотечение. Студенты выясняют жалобы, собирают анамнез, проводят объективное и гинекологическое обследование и формулируют предварительный диагноз. Далее знакомятся с историей болезни, данными дополнительных методов обследования, обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
40 минут	Клинический разбор больных с осложнениями при применении гормональной контрацепции и ВМК. Проводится анализ данных анамнеза и объективного исследования. Выявляются факторы риска и связь между клиническими симптомами и применением контрацептива. Обсуждается правильность обоснования диагноза и составляется план лечения. В обсуждении принимает участие вся группа. Заслушивается и обсуждается реферативное сообщение на тему: «Посткоитальная контрацепция», «Контрацепция в подростковом и послеродовом периодах».
20 минут   15 минут	Знакомство с работой кабинета планирования семьи. Решение ситуационных задач.     Итоговый контроль.Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

 

Содержание темы:

Актуальность.

Основная задача современной медицины-сохранение здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства. Одним из путей её решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов. В Россииаборты, несмотря на серьёзные последствия (невынашивание, бесплодие, осложнения при последующей беременности и родах), занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь.

Основным методом предупреждения абортов являются использование эффективных средств контрацепции. Но в настоящее время менее 25%женщин репродуктивного возраста используют эти методы. В России только 8% женщин используют гормональную контрацепцию, что во многом связанно с недостаточной информированностью в этой области и ещё сохранившимся негативным отношением к гормональным препаратам.

Современные контрацептивы предохраняют от нежелательной беременности, обеспечивают сохранение здоровья женщины в целом и её репродуктивного потенциала.

Основные вопросы по теме:

1. Частота абортов и распространённость различных методов контрацепции среди женщин репродуктивного возраста.
2. Планирование семьи, её задачи, организация службы планирования семьи в России.
3. Современные методы контрацепции, классификация гормональных контрацептивов.
4. Механизм действия различных методов контрацепции.
5. КОК, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения. Новые формы КОК, схемы их применения и подбора.
6. ВМК, показания, противопоказания, осложнения, преимущества.
7. Неконтрацептивные положительные свойства гормональных контрацептивов.
8. Другие негормональные методы контрацепции: ДХС, барьерные, спермициды, естественные методы контрацепции.
9. Послеродовая, ПОстабортная контрацепция.

10.Посткоитальная контрацепция.

11.Особенности контрацепции в различные возрастные периоды.

12. Роль врача в половом воспитании девочек.

По определению экспертов ВОЗ, термином "Планирование семьи" называются "те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

- избежать нежелательной беременности;

- произвести на свет желанных детей;

- регулировать интервал между беременностями;

- контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.

Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают:

- санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи;

- обеспечение противозачаточными средствами;

- просвещение по вопросам семьи и брака;

- организацию соответствующих служб и мероприятий, таких как генетические консультации, рентгенологическое исследование с целью выявления злокачественных опухолей, а также опекунские советы".

Предотвращение абортов и их осложнений - одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства. Рациональная контрацепция играет важную роль в профилактике абортов и предотвращении незапланированной беременности.

Классификация гормональных контрацептивов.

1. комбинированные оральные контрацептивы (монофазные, многофазные)

2. чисто гестагенные контрацептивы (мини-пили, парентеральные)

3. гормональные рилизинг- системы:

А) инъекционные;

Б) имплантационные;

В) трансдермальные;

Г) влагалищные;

Д) внутриматочные

Комбинированные оральные контрацептивы в своём составе содержат эстрогенный (синтетический эстроген этинилэстрадиол) и гестагенные компонент (различные синтетические прогестагены).

По количеству ЕЕ в составе таблетки КОК подразделяются на:

Высокодозированные – 50 мкг ЕЕ/сут

Низкодозированные – 30-35 мкг/сут

Микродозированные – 15-20 мкг/сут

 

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяют по поколениям, считая от времени их первого синтеза:

1-го поколения (норэтинилодрел, этинодиола диацитат, норэтиндрона ацитат). Эти вещества обладали определённым андрогенным эффектом;

2-го поколения (норгестрел и левоноргестрел). Их прогестероновая активность в 10 раз выше, чем у 1-го поколения, а андрогенная – во столько же ниже;

3-го поколения (дезогестрел, гестоден диеногест, дроспиренон). Имеют низкое сродство к рецепторам андрогенов, что ведёт к минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестериновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

Монофазное – с постоянной на протяжение приёма ежедневной дозой эстрогена и гестагена.

Многофазные – трёхфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие содержание естественных гормонов в течении нормального менструального цикла, что обеспечивает хорошую переносимость препарата и поэтому может применяться девушками и подростками, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

Механизм действия КОК

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичник-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг – гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной стерильности.

Яичники при приёме КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фаликулов, секреция эстрогенов яичниками снижается почти в 2 раза.

Эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект.

Под действием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.КОК способствует изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений делает её вязкой, что значительно ухудшает проникновение сперматозоидов.

Наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течении 1 года. При использовании КОК этот индекс колеблется от 0,05-0,4.

Классификация побочных эффектов КОК:

Эстрогензависимые:

1. Головная боль
2. Повышение АД
3. ТоРаздражительность
4. шнота, рвота
5. Головокружение
6. Ухудшение состояния варикозных вен
7. Увеличение массы тела

Гестагензависимые:

1. Головная боль
2. Депрессия
3. Утомляемость
4. Угревая сыпь
5. Снижение либидо
6. Сухость слизистой и влагалища
7. Увеличение массы тела

Преимущества КОК

1) высокая контрацептивная надежность

2) хорошая переносимость

3) доступность и простота применения

4) отсутствие связи с половым актом

5) адекватный контроль менструального цикла

6) обратимость (полное восстановление фертивности в течение 1-12 мес. после прекращения приёма).

7) безопасность для большинства соматически здоровых женщин

8) лечебные