Другие гиполипидемические препараты

Линетол — препарат ненасыщенных жирных кислот — способ­ствует утилизации холестерина, снижает свёртываемость крови. Побочные эффекты (диспепсия, боли в области правого подреберья) проходят после отмены препарата.

Лекарственные средства, применяемые

при нарушениях ритма сердечных сокращений (противоаритмические средства)

Противоаритмические средства — лекарственные средства, при­меняемые при нарушениях ритма сокращений сердца (частоты, последовательности, силы).

1.Синусовая тахикардия-учащение сердцебиения в покое более 90 уд/мин в следствии чрезмерного возбуждения синусового узла (повышена активность СНС)

2. Пароксизмальная тахикардия — приступы частых (160—220 в минуту) сокращений сердца. Пароксизмальная тахикардия может быть желу­дочковой (вентрикулярной) и наджелудочковой (суправентрикулярной). Ритм правильный, начало и окончание внезапное.

3.Мерцательная аритмия — беспорядочные несинхронные сокраще­ния отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450—600 в минуту. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная арит­мия, практически не функционирует, поэтому мерцание (фибрил­ляция) желудочков равнозначна остановке сердца.

При мерцательной аритмии предсердий желудочки могут сокращаться в нормальном ритме. Различают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) формы мерцательной аритмии.

4. Экстрасистолия- внеочередные сокращения сердечной мышцы вследствии повышения активности эктопического очага. Водителем ритма остается синусовый узел.

5.Блокады сердца — частичное или полное нарушение проведения по волокнам проводящей системы сердца. Чаще всего встречается атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок, реже -синоатриальный блок и др.

При полном атриовентрикулярном блоке желудочки начинают сокращаться в собственном, очень редком ритме (около 30-40 в мину­ту), недостаточном для нормального кровообращения.

6.Брадикардия-урежение сокращений сердца менее 60 ударов в минуту.

 

Аритмии могут возникать при ишемии миокарда, пороках сердца, при изменении гуморальных влияний на сердце или его иннервации; осложнять некоторые эндокринные, инфекционные заболевания.

Противоаритмические средства классифицируют по показаниям к применению:

1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии (блокаторы Na⁺, K⁺ и Са²⁺-каналов, β ₂ -адреноблокаторы, препараты калия).

2. Средства, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях (М-холиноблокаторы, β ₁ -адреномиметики).

 

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии.

Причиной тахиаритмий и экстрасистолии может служить повышение автоматизма синусного узла, появление эктопических водителей ритма. Препараты должны понижать автоматизм и проводимость волокон сердца

или удлинять эффективный рефрактерный период (ЭРП) - период между двумя сокращениями клетки, когда она временно не может сокращаться.

Влияние хинидина на эффективный рефрактерный период волокна Пуркинье

Все это зависит от содержания различных ионов в клетках ми­окарда. Кроме того, уменьшение автоматизма и проводимости и увеличение ЭРП происходят, как правило, при блокаде β-адренорецептров сердца.

Противоаритмические средства влияют на сердце не только в патологически измененных, но и в здоровых участках миокарда. В связи с этим сами противоаритмические препараты могут у некоторых больных вызывать аритмии (оказывать аритмогенное действие).

Блокаторы ионных каналов.

Механизм действия: Блокируют ионные каналы и замедляют проведение импульсов по проводящей системе сердца.

Блокаторы натриевых каналов

Их подразделяют на 3 подгруппы: 1А (хинидин и новокаинамид), к 1В (лидокаин), к 1С (пропафенон).

Подгруппа 1А — хинидин (Chinidinum) назначают внутрь, и новокаинамид (Novocainamidum) внутрь и в\в и в\м. Они действуют на все отделы сердца, поэтому их применяют при аритмиях любой локализации. Нежелательные эффекты: атриовентрикулярная блокада, снижение АД, аритмогенное действие.

Подгруппа 1В — лидокаин (Lidocainum) внутривенно (капельно или дробно), действует преимущественно на желудочки сердца. Противоаритмический эффект объясняется снижением автоматизма. Действие лидокаина развивается быстро, но непродолжительно ( 20 мин). Применяют для купирования желудочковых аритмий при инфаркте миокарда, операциях на сердце, в послеоперационном периоде. Достоинство препарата - в отсутствии нежелательных влияний на сердце, АД. Аритмогенная активность низкая.

Препарат группы 1С — этмозин внутрь, в\в, в\м, нельзя п\к- раздр д-е. Вызывает атриовентрикулярную блокаду. Высокая аритмогенная активность. Его применяют при неэффективности других средств, при угрожающих жизни же­лудочковых аритмиях.

Этацизин- внутрь, в\в, в\м, нельзя п\к-раздр д-е. Противопоказания- атриовентрикулярную блокада.

Аллапинин внутрь, угнетает проводимость, на сократимость миокарда мало. Аритмогенная активность.

Блокаторы калиевых каналов.

Амиодарон (Amiodaronum) син. кордарон. В некоторой степени блокирует натриевые и кальциевые каналы. Обладает противоаритмической и антиангинальной активностью. Действует на все отделы сердца и поэтому эффективен при аритмиях любой ло­кализации. Его назначают внутрь, действие развивается постепен­но, достигая максимума иногда через несколько недель. Аритмогенная активность низкая.

Блокаторы кальциевых каналов.

Верапамил (V е rapamil), внутрь.Ионы кальция играют важную роль в электрофизиологии синусного и атриовент-рикулярного узлов. В связи с преимущественным влиянием на узлы сердца блокаторы кальциевых каналов эффективны только при наджелудочковых аритмиях. Применяют верапамил при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

β- Адреноблокаторы

Оказывают противоаритмическое действие в результате блокады β ₁ -адренорецепторов сердца, что приводит к понижению автоматизма, проводимости, увеличению ЭРП. β ₁ Адреноблокаторы действуют на все отделы сердца. Они особенно эффективны при аритмиях, возникающих на фоне повышенной активности симпатоадреналовой системы.

Применяют:

β ₁ β ₂ -адреноблокаторы (анаприлин)

β _1- адреноблокаторы (атенолол).

Препараты калия и магния

В качестве противоаритмических средств применяют препараты калия (калия хлорид), а также комбинированные препараты калия и магния (аспаркам, панангин). Их эффективность не очень высокая. Препараты калия обычно назначают при нетя­желых нарушениях сердечного ритма, а также для предупреждения и лечения аритмий, возникших на фоне передозировки сердечных гликозидов.

Средства, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях

При атриовентрикулярной блокаде нарушено проведение импульсов от предсердий к желудочкам че­рез атриовентрикулярный узел. Проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле контролируется симпатической и парасим­патической иннервацией: первая облегчает, вторая — затрудняет проводимость. Поэтому для улучшения атриовентрикулярной проводимости, и при брадикардии необходимы препараты, которые усиливают симпатические и ослабляют парасимпатические влияния на сердце.

  Симпатические влияния на сердце усиливают:

 β₁β ₂ -адреномиметик- изадрин,

 β₁-адреномиметик- добутамин,

 симпатомиметик- эфедрин.

  Парасимпатические влияния ослабляют:

 М –холиноблокаторы - атропин.

Средства при ИБС.

ИБС – патологические состояния миокарда, возникают в результате нарушения его кровоснабжения, это - коронарная недостаточность (не путать с СН).

Клин ич ескими форма ми ИБС являются:                                 

1) стенокардия — (angina pectoris - «грудная жаба»),

а) Вазоспастическая-у лиц среднего возраста при спазмах коронарных сосудов, не связана со склерозом сосудов

б)Напряжения- стабильная-при выраженним атеросклерозе, в ответ на нагрузку.

в)Покоя-опасная- при травме сосуда сердца.      

2) инфаркт миокарда (из-за нарушения коронарного кровотока в миокарде разливается гипоксия некротические повреждения). Спутниками ИБС являются аритмии.

ИБС снижает продолжительность жизни более чем на 10 лет, является причиной 20-30% инвалидностей, каждая 3 смерть, особенно у мужчин, связана с ИБС.

  Факторами риска ИБС являются:

1. гиперхолистеринемия- атеросклероз и стеноз коронарных сосудов;

2. АГ с гипертрофией миокарда,(мышца сердца разрастается, а сосуды, снабжающие ее нет)

3. курение (у СО сродство к Нв выше, чем у О₂, в результате возникает гипоксия, у людей, выкуривающих 5-6 сигарет в крови постоянно циркулирует долго живущий карбоксиНв);

4. малоподвижный образ жизни;

5. увеличение массы тела;

6. наследственный фактор.

Принципы лечения ИБС:

1 Увеличение коронарного кровотока путем расширения коронарных сосудов,

2. Уменьшение работы сердца и потребления миокардом О₂

3. Купирование боли;

4. Антитромботическое лечение;

5. Борьба с нарушениями сердечного ритма.

 6.Устранение факторов риска.

7.Средства, улучшающие  питание миокарда и устойчивость к нагрузке.

Классификация антиангинальных средств.

l. Средства, уменьшающие потребление миокардом О₂ и увеличивающие доставку О₂ к миокарду.

Препараты нитроглицерина

· короткого действия: сублингвальные таблетки, масляный раствор в капсулах, спиртовой 1% раствор во флаконах, аэрозоль – нитроминт

· пролонгированного действия - нитронг, сустак, нитрогранулонг, тринитролонг- нитродерм-пластырь, нитромазь

Органические нитраты

· препараты изосорбида мононитрата: моночинкве

· препараты изосорбита динитрата: нитросорбит, кардикет

· эринит

· нитратоподобные соединения - молсидомин (сиднофарм)

Блокаторы Са-каналов (БКК)

· группа фенигидина

· группа верапамила

_· группа дилтиазема

    ll. ЛС, уменьшающие потребность миокарда в 0₂(уменьшают работу сердца)

· β_1,2 - адреноблокаторы: Анаприлин

· β ₁ - адреноблокаторы: метопролол, атенолол,

lll. Средства, увеличивающие доставку 0₂ к миокарду

· сосудорасщиряющие средства миотропиого действия: дипиридамол, но-шпа, папаверин, галидор, дибазол

· средства рефлекторного действия - валидол

Препараты нитроглицерина

1867 г. - открыто сосудорасширяющее действие нитроглицерина

 1877 -Мюррен рекомендовал использовать при ИБС

  Механизм действия:

 Нитроглицерин – эфир азотной кислоты и глицерина. Взаимодействует с «нитратными рецепторами» в эндотелиальных клетках сосудов, в результате освобождается группа NO и снижает содержание кальция в области сократительных белков, что приводит к релаксации всех сосудов.

Фармакологические эффекты:

1) Уменьшение работы сердца вызывает:

a) Снижение преднагрузки связано с расширением венозных сосудов, уменьшается венозный возврат крови и наполнение левого желудочка в диастолу, уменьшается работа сердца и потребность в О₂

b) Снижение постнагрузки связано снижением АД (расширение артерий) т.е. уменьшается работа сердца по преодолению сопротивления сердечному выбросу.

2) Увеличение доставки крови к миокарду обеспечивается за счет: расширения коронарных сосудов

Нежелательные эффекты:

• ортостатическая гипотензия

• рефлекторная тахикардия

• головная боль, головокружение (уменьшается валидолом), пульсация в голове

• при повторном приеме привыкание уменьшение головной боли и головокружения                                                             

• тошнота

• гиперемия кожи лица и шеи

•  синдром отмены

 Противопоказания.

• повышение ВГД;

• кровоизлияние в мозг;

• гипотензия, анемия.

  Показания.

Купирование и профилактика приступов стенокардии

Для купирования и профилактики приступов стенокардии применяют:

-сублингвальные таблетки,

-спиртовый раствор на кусок сахара (не на хлеб),

-масляный раствор в капсулах, для быстрого эффекта капсулу следует раскусить,

-аэрозоль нитроглицерина-нитроминт.

Начало эффекта через 1-3 м, продолжается 10-20 мин. Применять     лучше в положении лежа или сидя. При температуре 24-26°С эффект увеличивается. Незащищенный нитроглицерин быстро разрушается на свету, в неплотно закрытой таре, через 3 дня полностью теряет активность.

Для предупреждения приступов стенокардии назначают за 5-10 мин. до предполагаемой физической нагрузки.

 

Для профилактики приступов применяют Н. пролонгированного действия:

-Трансдермальные формы- пластырь- нитродерм(эффект до 24час), мазь-нитро (эффект до 6час),

 -трансбкуккальные пленки - тринитролонг (4-6час), приклеивают на десну,

 -микрокапсулированные препараты в виде таблеток нельзя жевать для употребления внутрь - нитронг, сустак, нитрогранулонг (5-8 часов)

э ринит – по строению похож на нитроглицерин. Назначают внутрь для профилактики приступов стенокардии. Длительность действия 4-5 часов.

Органические нитраты

  Изосорбида динитрат-

 внутрь нитросорбит (5-8 часов); кардикет- ретард 12 часов

сублингвально – нитросорбит (1.5-2 часа)

 ингаляционно – изокет (1 час)

 внутривенно – изокет-д-ет 30 мин после окончания инфузии

изосорбита мононитрат:

-моно мак и моночинкве - эффект через 30-45 мин, действуют 8-12 час,

-депо препараты: мономак депо, моночинкве ретард начало эффекта через 1-1,5 ч, продолжается 18-24 ч

Нитратоподобные препараты

сиднофарм (внутрь, с/л 6-8 час),

Блокаторы кальциевых каналов.

а) гр фенигидина действует в основном на сосуды, меньше на сердце

         1 поколение: фенигидин (нифедипин); продленного действия: кордипин ХЛ-24ч., коринфар ретард-12ч.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

         2 поколение: амлодипин, фелодипин, 24 часа                        

б) гр верапамила:верапамил (изоптин) действует в основном на сердце, меньше-на сосуды

в) гр дилтиазема: дилтиазем (кардил) действует на сердце и сосуды.

	верапамил	нифедипин
Коронарный кровоток	↑	↑↑
АД	↓	↓↓
ЧСС	↓	↑
Атриовентрикулярная проводимость	↓	-

Механизм действия: Блокируют кальциевые каналы   в кардиомицитах,    в клетках проводящей системы сердца, в гладкомышечных клетках сосудов и внутренних органов.

Фармакологические эффекты:

• уменьшается сократимость, возбудимость и проводимость миокарда→ уменьшается работа и потребление миокардом О_2:

• расслабляется гладкая мускулатура сосудов, снижается АД, уменьшается пост-, меньше преднагрузка, облегчается работа сердца, снижается потребление миокардом О₂

• снижается тонус коронарных сосудов и улучшается коронарный кровоток и доставка О₂,

• увеличивает коронарный кровоток.

· антиагрегантное действие

· снижает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов

Показания:

• стенокардия

• гипертония

• аритмия

  Нежелательные эффекты.

• головная боль, приливы,

• отеки стоп, лодыжек,

• СН, брадикардия или рефлекторная тахикардия,

• запоры

Средства, уменьшающие потребность сердца в О₂

β_1,2 - адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол)

 β ₁ - адреноблокаторы: метопролол, атенолол.

 

Средства, увеличивающие доставку О₂

Сосудорасширяющие ЛС миотропного действия.

  имеют вспомогательное значение и применяются для профилактики приступов стенокардии

Механизм действия: уменьшают выход Са² из депо к сократительным белкам и препятствуют взаимодействию актина и миозина.

 Но -шпа и папаверин, дибазол

Фармакологические эффекты:

• Снижают тонус гладкой мускулатуры сосудов, т. ч. коронарных, увеличивая доставку О₂ к миокарду и внутренним органам (колики)

• Папаверин ухудшает проводимость миокарда,

• Умеренно снижают АД          

Дипиридамол (курантил)

Фармакологические эффекты:

• расширяют сосуды, в т.ч.коронарные

• оказывает антиагрегантное действие

• слабо снижает АД, увеличивает ЧСС (нежелательно)

Серьезным недостатком является «синдром обкрадывания»:   расширяются сосуды в непораженной зоне, а в зоне ишемии сосуды не расширяются т.к. при гипоксии они могут быть предельно расширены или склерозированы, происходит перераспределение коронарного кровотока в пользу здоровой зоны, а в зоне ишемии коронарный кровоток ухудшается.

• вызывают диспепсические явления

• головную боль

• гипотензию.

Рефлекторные вазодилататоры (валидол)

25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты.

Механизм действия: с холодовых рецепторов poтовой полости, рефлекторно расширяют коронарные сосуды. Начало действия через 1 мин, продолжительность- 10-15 мин;  принимают под язык в виде раствора на кусок сахара, капсул и таблеток.  Малоэффективен! Применяют для купирования приступов, на ранних стадиях ИБС.          

Триметазидин (предуктал) – улучшает питание миокарда и устойчивость к нагрузке.

II Фармакотерапия острого инфаркта миокарда.

l. Для купирования боли:

· наркотические аналгетики- морфин

· нейролептаналгезия

· средства для ингаляционного наркоза - закись азота

· средства для неингаляционного наркоза - натрия оксибутират

 ll Для улучшения работы сердца:

· нитроглицерин и нитраты (если нет гипотензии)

· β-АБ (если нет брадикардии, СН, бр. астмы),

· БКК

lll. Антиаритмические средства (препарат выбора - лидокаин- не снижает сократимости миокарда)

lV. Для понижения свертывания крови:

• антикоагулянты - гепарин

• фибринолитики-фибринолизин

• антиагреганты-аспирин

V. Соли магния, панангин, аспаркам

Vl. Успокающие средства: нейролептики, транквилизаторы, седативные.