Болевой абдоминальный синдром

Механизм возникновения боли при ЯБ:

- раздражение нервных окончаний дна язвы кислым содержимым

или пищей;

- повышенная моторика желудка;

- вторичный солярит (воспаление ганглиев солнечного сплетения).

Характерные особенности болевого синдрома при ЯБ:

· ритмичность боли – изменение в течение суток согласно схеме:

- язвы субкардиального отдела: прием пищи приводит к возник-

новению «ранней боли» (в течение 30 минут __________после еды);

- язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи приводит к

возникновению боли через 1 час;

- язвы пилородуоденальной зоны: прием пищи приводит к возник-

новению «поздней боли» (через 1,5-2 часа), «голодных болей».

Постоянная боль свидетельствует об осложнениях: перигастрите и

перидуодените, пенетрации язвы.

· периодичность боли (длительные периоды ремиссии сменяются

обострениями);

· сезонность боли (весенне-осенний период);

· факторы, облегчающие боль: рвота, тепло, спазмолитики, антациды;

· характер боли может быть различным: тупая, ноющая, жгучая;

· локализация:

- при язве желудка – в эпигастрии;

- при язве ДПК – чуть правее срединной линии.

Синдром желудочной диспепсии

· Изжога – следствие гиперацидности желудочного сока, заброса

желудочного содержимого в пищевод.

· Отрыжка – чаще при субкардиальной язве вследствие желудочно-

пищеводного рефлюкса.

· Тошнота, рвота – вследствие нарушения моторно-эвакуаторной

функции желудка (более выражена при стенозе привратника).

Особенности рвоты:

- возникает на высоте болей;

- приносит облегчение;

- рвотные массы имеют кислый вкус и запах;

- при стенозе привратника рвота накануне съеденной пищей.

· Аппетит повышен – вследствие желудочной гиперсекреции, го-

лодных болей (при ЯБ ДПК).

Синдром кишечной диспепсии

· Запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне

повышения тонуса n. vagus.

· Реже понос – при развитии вторичного панкреатита с экзокрин-

ной недостаточностью.

Данные объективного исследования при ЯБ:

Общий осмотр:

- в период обострения – вынужденное положение на правом боку с

подтянутыми ногами, часто с грелкой на эпигастрии;

- снижение массы тела в период обострения за счет усиления катабо-

лизма.

Осмотр полости рта:

- кариозные зубы, пародонтоз, бело-желтый налет на корне языка,

при осложнениях язык сухой, чуть обложен, гипертрофия нитевид-

ных и грибовидных сосочков.

Осмотр живота:

- часто пигментация в эпигастрии из-за применения грелок;

- живот втянут, реже – вздут, при стенозе привратника – видимая

желудочная перистальтика с антиперистальтикой;

- пальпаторно – болезненность и локальное мышечное напряжение в

надчревной области или у мечевидного отростка при язвах желуд-

ка; чуть правее – при пилородуоденальных язвах; при стенозе при-

вратника «шум плеска» и «хождение кулаков» – волнообразные

движения привратника, приподнимающие брюшную стенку;

- при перкуссии живота – болезненность в надчревной области – по-

ложительный симптом Менделя.

Дополнительные методы диагностики язвенной болезни:

Их цель:

- подтвердить диагноз ЯБ (обнаружение язвенного дефекта);

- уточнить звенья патогенеза у конкретного больного для рациональ-

ной терапии ЯБ;

- прогнозировать течение и рецидивы ЯБ.

Лабораторная диагностика:

· В общем анализе крови:

- анемия при осложнении ЯБ кровотечением;

- вторичный эритроцитоз при пилородуоденальных язвах.

· Повышение уровня гастрина в крови.

· Увеличение уровня оксипролина в сыворотке крови в период обо-

стрения.

· Фракционное исследование желудочного сока (при зондировании)

– повышение базальной и стимулированной секреции (дебит-час

пепсина, соляной кислоты) при пилородуоденальных язвах; при

желудочных язвах секреция чаще нормальная или даже снижена.

· Интрагастральная рН-метрия – гиперацидность (рН<1,5) при пи-

лородуоденальных язвах.

· Диагностика хеликобактерной инфекции – при ЯБ часто положи-

тельные результаты.

Инструментальная диагностика:

Основной метод, позволяющий верифицировать диагноз ЯБ, – эндо-

скопическое исследование – ФЭГДС:

- выявляется язвенный дефект СО;

- определяют локализацию язвы, ее форму, размер;

- позволяет осуществлять контроль за заживлением и рубцеванием

язвы, оценить эффект лечения, провести морфологическую диагно-

стику, в том числе диагностику хеликобактерной инфекции.

Рентгенологическое исследованиежелудка – вспомогательный метод.

Прямые рентгенологические признаки ЯБ:

- симптом ниши;

- язвенный вал и рубцово-язвенная деформация стенки желудка и

ДПК (конвергенция складок, звездчатый рубец, двуполостной же-

лудок в виде улитки или песочных часов).

Дополнительные рентгенологические признаки ЯБ:

- симптом указательного пальца (симптом Де Кервена) – втяжение

СО на противоположной язве стороне;

- гиперперистальтика.

Основные принципы лечения ЯБ:

· диета № 1 по Певзнеру;

· фармакотерапия:

- антисекреторные препараты:

· М-холинолитики (пиренципин, гастроцепин);

· Н2-блокаторы (фамотидин, гастросидин и др.);

· современные невсасывающиеся антациды (маалокс, протаб);

· блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол);

- препараты, повышающие резистентность СО гастродуоденальной

зоны, – синтетические простагландины, блокаторы протонной

помпы;

- антихеликобактерная терапия – метронидазол, амоксициллин,

кларитромицин;

- антидепрессанты, способные блокировать дофаминовые рецепто-

ры и улучшающие микроциркуляцию;

- санаторно-курортное лечение, применение минеральных вод в пе-

риоды ремиссии.

Профилактика ЯБ аналогична таковой при ХГ.

 

40. Синдром портальной гипертензии: определение, её формы, патогенез ведущих клинических проявлений, инструментальная диагностика.

Синдром портальной гипертензии – это симптомокомплекс, обу-

словленный повышением давлением в бассейне воротной вены, вследст-

вие нарушения кровотока различного происхождения и локализации – в

портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

В зависимости от уровня васкулярного блока в портальной системе

портальная гипертензия бывает:

· предпеченочная – при локализации препятствия кровотока в ство-

ле воротной вены и ее крупных ветвях (тромбозы, аневризмы, пи-

лефлебит).

· постпеченочная – при локализации препятствия во внебрюшинных

отделах печеночных вен или в нижней полой вене выше места впа-

дения в нее печеночных вен – болезнь Бадда – Киари, констрик-

тивный перикардит, тромбоз и сдавление нижней полой вены.

Эти формы портальной гипертензии встречаются редко, диагности-

руются при ангиографическом исследовании, манометрии.

· Внутрипеченочная форма портальной гипертензии наиболее рас-

пространена.

Она обусловлена препятствием кровотоку в самой печени на

уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены.

· Смешанная форма – нарушение кровотоку локализовано и в пече-

ни, и во внепеченочных отделах воротной вены и печеночных вен.

Внутрипеченочная портальная гипертензия возникает при циррозе

печени, опухолях, альвеококкозе печени. Она обусловлена повышением гид-

ромеханического сопротивления в системе воротной вены вследствие сдав-

ления и деформации сосудов узлами регенераций, опухолью или кистой.