При исследовании органов дыхания – симптомы заболевания, приведшего к ДН.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

- набухание шейных вен на выдохе;

- тахикардия, может быть аритмия;

- АД повышено или снижено при коме.

Лабораторная и инструментальная диагностика ДН:

1. Исследование газового состава крови:

- снижение парциального давления кислорода;

- повышение парциального давления углекислого газа либо его нормальное или сниженное содержание;

2. Общий анализ крови – эритроцитоз;

3. Биохимический анализ крови – признаки поражения внутренних органов на фоне гипоксии;

4. СПГ – нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу.

 

7. Пневмония: определение, краткие сведение по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

Пневмония – это острое инфекционное воспаление альвеол, подтвержденное рентгенологически.

Этиология пневмонии – инфекционный агент:

· бактерии (чаще – пневмококк);

· вирусы (гриппа, аденовирусная инфекция);

· грибы;

· простейшие;

· внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы).

 

Патогенез пневмонии.

· Пути проникновения микроорганизмов в альвеолы:

- трансбронхиальный – чаще всего:

а) аэрогенный – вдыхание инфицированного воздуха,

б) аспирационный – аспирация содержимого носоглотки;

- гематогенный – при сепсисе;

- распространение инфекции с соседних органов.

· Необходимое условие – ослабление местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата и общего иммунитета:

- адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиальных путей;

- колонизация микроорганизмов и их проникновение в

респираторные отделы;

- формирование воспалительного процесса под воздействием

биологически активных веществ;

- активация перекисного окисления липидов, снижение

антиоксидантной защиты биологических мембран;

- повреждающее действие токсинов микроорганизмов на

структуры легочной ткани, сосуды.

 

Классификация пневмоний по анамнестическому критерию особенностей инфицирования и иммунологической реактивности организма:

1) Внебольничные (коммунальные) пневмонии – возникают дома.

2) Госпитальные (нозокомиальные) – возникают через 2-е суток и более после поступления больного в стационар.

3) Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – врожденные генетические дефекты или приобретенный (ВИЧ).

4) Аспирационные пневмонии – возникают при аспирации содержимого ротовой полости, носоглотки.

 

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

· сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

- бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

· может быть вынужденное положение на больном боку;

· кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

· герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

· лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

 

Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

 

Лабораторная диагностика пневмонии:

· общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;

при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

· биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

· иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;

· анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

- бактериологический: верификация возбудителя, определение

его чувствительности к антибиотикам; значимое количество

10⁵ – 10⁷ микробных тел в 1 мл.

· Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

 

Инструментальная диагностика пневмонии:

· R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

· R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

· Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

· ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

· Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

· щадящий режим;

· полноценное питание;

· медикаментозная терапия:

- этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;

- дезинтоксикационная - солевые растворы;

- патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:

антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал), глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия, иммунокоррегирующая терапия;

- симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики, антипиретики;

· немедикаментозное лечение:

- физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия;

- ЛФК, дыхательная гимнастика.

 

 

8. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: определение, краткие сведения по этиологии, патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

ХОБЛ – это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание бронхо-лёгочной системы, характеризующееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и прогрессирующим развитием хронической дыхательной недостаточности. Пусковым моментом при этом заболевании является действие факторов риска.

 

Факторы риска развития ХОБЛ:

1. Наследственная предрасположенность – дефицит α₁-антитрипсина и развитие эмфиземы лёгких.

2. Гиперреактивность дыхательных путей – бронхиальная астма.

3. Курение.

4. Длительное воздействие профессиональных факторов (пыль, химические раздражители, пары).

5. Атмосферное и домашнее загрязнение.

6. Инфекция бронхо-лёгочной системы – бактерии, вирусы.

 

Патогенез ХОБЛ:

· Хроническое воспаление дыхательных путей, лёгочной паренхимы и сосудов с их инфильтрацией макрофагами, Т-лимфоцитами и нейтрофилами.

· Активированные воспалительные клетки выделяют медиаторы (лейкотриен В₄, интерлейкин-8, факторы некроза опухоли и др.), которые повреждают структуры лёгких и поддерживают воспаление.

· Дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеаз), обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, приводит к лёгочной деструкции.

· Оксидативный стресс (активация перекисного окисления липидов, угнетение антиоксидантной защиты) способствует повреждению лёгочных структур и развитию воспаления.

ХОБЛ – это ненормированный воспалительный ответ бронхо-лёгочной системы на факторы экологической агрессии.

В патологический процесс вовлекаются:

· бронхи – бронхиальная обструкция;

· лёгочная паренхима – эмфизема лёгких;

· лёгочные сосуды – лёгочная гипертензия.

 

Патофизиологические изменения при ХОБЛ:

· гиперсекреция бронхиальной слизи;

· цилиарная дисфункция;

· обструктивные нарушения;

· повышение воздушности лёгочной ткани;

· нарушение газообмена (гипоксия, гиперкапния);

· лёгочная гипертензия;

· развитие лёгочного сердца.

Клинические проявления ХОБЛ:

Жалобы:

· кашель с мокротой;

· одышка смешанного характера.

 

Клинические проявления постоянны, имеют тенденцию к прогрессированию.

Клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозная форма – преимущественно – развитие пинациарной эмфиземы, преждевременное спадение бронхов на выдохе. Выдох затруднён, производится через сложенные в трубочку губы, сопровождается пыхтением – «розовые пыхтельщики». Преобладает одышка, сухой кашель. Больные худые, лицо розовое – оксигенация тканей поддерживается напряжением системы внешнего дыхания. Преимущественно развивается дыхательная недостаточность.

2. Бронхитическая форма – в основе – центриацинарная эмфизема:

- гиперсекреция бронхов;

- гиповентиляция;

- гипоксия;

- диффузный цианоз, больные тучные;

- кашель с обильной мокротой;

- развитие хронического лёгочного сердца.

3. Смешанная форма – чаще всего.

Клинические синдромы ХОБЛ:

· синдром бронхиальной обструкции;

· синдром эмфиземы лёгких;

· синдром хронической дыхательной недостаточности;

· синдром лёгочной гипертензии;

· синдром хронического лёгочного сердца.

Программа диагностического обследования:

Обязательные параклинические исследования:

· общий анализ крови (при обострении – лейкоцитоз, повышение СОЭ, вторичный эритроцитоз в ответ на гипоксию – увеличение количества гемоглобина, эритроцитов, повышение гематокрита, снижение СОЭ, увеличение вязкости крови);

· общий анализ мочи;

· в период обострения – показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок);

· общий анализ мокроты, включая исследование на ВК – оценить характер и выраженность воспалительного процесса.

Спирография

Это ведущий диагностический метод:

· нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу – основные параметры: снижение ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ;

· ингаляционные тесты с бронхолитиками (β₂-агонисты, холинолитики) – прирост ОФВ₁ не более 15% от исходных значений (частично обратимая обструкция).

Рентгенография органов грудной клетки:

для дифференциальной диагностики с пневмонией, раком, туберкулёзом лёгких; выявляются признаки эмфиземы лёгких.

Электрокардиограмма:

для исключения кардиального генеза респираторной симптоматики, выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.

Вспомогательные методы обследования:

· бактериологическое исследование мокроты – при неэффективности антибактериальной терапии;

· исследование газового состава крови – для верификации дыхательной недостаточности;

· фибробронхоскопия – для дифференциальной диагностики с центральным раком лёгкого.

 

Лечение ХОБЛ

Основные цели

Профилактика или уменьшение симптоматики ХОБЛ:

· снижение скорости прогрессирования заболевания;

· профилактика развития осложнений ХОБЛ (дыхательной недостаточности, хронического лёгочного сердца);

· повышение толерантности к физической нагрузке с улучшением качества жизни больных.

 

Общие принципы лечения

I. Этиотропная терапия

1. Снижение внешних факторов риска (вторичная профилактика) – заместительная терапия:

· α₁-антитрипсином у молодых лиц с дыхательной наследственной патологией;

· адекватное лечение и контроль бронхиальной астмы;

· отказ от курения;

· отказ от работы во «вредном» производстве;

· ограничение количества бытовых аллергенов (ковры, подушки, домашние животные), регулярные влажные уборки;

· ограничение влияния атмосферных полютантов (больные должны следить за информацией о степени загрязнения атмосферного воздуха и, по возможности, оставаться дома во время эпизодов выраженного загрязнения);

· своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний бронхо-лёгочной системы;

· вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции.

2. Антибактериальная терапия – в период обострения с наличием признаков бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка).