Чрескожные коронарные вмешательства и развитие ФП.

У пациентов с пароксизмальной формой ФП стоит исключить наличие ишемии, как потенциальной причины развития данной аритмии. Достаточно частую выявляемость обструктивного варианта ИБС наблюдали у пациентов с ФП, у которых выполняли мультисрезовую КТ; это позволило подтвердить ранее высказанную гипотезу о том, что ФП является маркером распространенного атеросклероза коронарных артерий. Вопросы, касающиеся применения антитромбоцитарных средств у пациентов, получающих антикоагулянты, обсуждаются в Разделе 12.4.

Прочие суправентрикулярные нарушения ритма (за исключением фибрилляции и трепетания предсердий).

Взаимосвязь между развитием суправентрикулярных нарушений ритма (за исключением фибрилляции и/или трепетания предсердий) и наличием ИБС окончательно не изучена. В момент развития эпизодов суправентрикулярной тахикардии возможное возникновение соответствующих признаков на ЭКГ и развитие клинических симптомов, которые свидетельствуют о наличии ишемического поражения. Скрининговое обследование на наличие ИБС показано лишь тем пациентам, у которых сохраняются типичные ангинальные симптомы между эпизодами аритмии, имеется высокая вероятность развития данного заболевания, или у которых нарастает частота возникновения эпизодов аритмии.¹⁹¹

Поскольку чрескожная катетерная аблация достаточно эффективно устраняет патологическую активность дополнительных проводящих пучков сердца (как, например, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта), необходимость в хирургическом вмешательстве следует рассматривать у следующих категорий пациентов:

- пациенты, у которых ранее выполненная катетерная аблация не имела успеха;

- лица со сложными врожденными заболеваниями (пороками) сердца;

- пациенты, у которых запланировано вмешательство на клапанах сердца.

Хирургические вмешательства по поводу нарушений ритма сердца должны проводиться в соответствующих специализированных центрах.

Желудочковые аритмии.

В условиях возникновения преходящей ишемии миокарда (в течение первых 24–48 ч ОКС; при проведении первичного ЧКВ по поводу ИМ с подъемом сегмента ST; а также в более поздние периоды течения ИМ) развитие желудочковых аритмий является основной причиной гибели пациентов. В крупномасштабных РКИ была доказана высока эффективность ИКД у пациентов, которые пережили эпизод угрожающих их жизни нарушений ритма, а также у пациентов с высоким риском внезапной смерти (первичная профилактика).

Первичная профилактика

Пациенты с ФВ ЛЖ ≤ 35 % имеют повышенный риск возникновения внезапной кардиальной смерти; именно в данной группе лиц применение ICD-терапии имело бы наилучшие результаты. Тем не менее, диагностика и лечение ишемии должны осуществляться еще до ИКД, поскольку функция ЛЖ может восстановиться даже после выполнения вмешательств по реваскуляризации жизнеспособного миокарда.¹⁶ Применение ICD-терапии следует отсрочить, по крайней мере, на 3 мес с момента выполнения ЧКВ или АКШ, чтобы дать время левому желудочку восстановить свою функцию. У пациентов с обширными рубцовыми изменениями миокарда маловероятно улучшение функции и увеличение ФВ ЛЖ, поэтому целесообразность ИКД следует рассматривать сразу после выполнения вмешательства по реваскуляризации.

Вторичная профилактика

У пациентов, перенесших остановку сердечной деятельности вне лечебного учреждения, имеется очень высокий риск повторения подобных эпизодов. Профилактика потенциально летальных повторных эпизодов остановки сердечной деятельности заключается в систематической оценке имеющегося у пациента основного заболевания, а также в пересмотре соответствующего риска возникновения повторных эпизодов с целью выработки дальнейшего индивидуального плана лечения/ведения.

Желудочковые аритмии сопровождают течение острой и хронической ИБС. Реваскуляризация гибернирующего миокарда улучшает его электрическое равновесие и, тем самым, снижает вероятность возникновения желудочковых аритмий. Тем не менее, в отдельных исследованиях было показано, что у значительного числа пациентов даже после проведения реваскуляризации сохраняются скрытые нарушения ритма, что приводит к внезапной кардиальной смерти в 13 % случаев. Следующие группы пациентов являются кандидатами на проведение у них ICD-терапии: пациенты, у которых не может быть достигнута полная реваскуляризация миокарда, а также лица, у которых ранее перенесенный ИМ осложнился выраженной дисфункцией ЛЖ.

У пациентов с многократно повторяющимися мономорфными приступами желудочковой тахикардии, реваскуляризация может способствовать снижению числа эпизодов нарушений ритма, однако она не в состоянии устранить их полностью, поэтому имплантация ICD является терапией первой линии для предотвращения внезапной кардиальной смерти. Тем не менее, эффективность таких манипуляций как чрескожная эндо- или эпикардиальная катетерная аблация неуклонно растет, поэтому их можно выполнять у пациентов с гемодинамически стабильной желудочковой тахикардией.