Многососудистое поражение (включая исследование SYNTAX) 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Многососудистое поражение (включая исследование SYNTAX)



Было проведено более 15 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали эффективность ЧКВ и АКШ у пациентов с многососудистым поражением [52], но только в одном из них сопоставляли эффективность ОМТ, ЧКВ и АКШ (исследование MASS II) [53]. У большинства пациентов, включенных в вышеуказанные рандомизированные контролируемые исследования, была сохраненной функция ЛЖ, а ИБС протекала с поражением одного или двух сосудов (без поражения проксимального отдела передней нисходящей ветви ЛКА). Метаанализ результатов вышеупомянутых рандомизированных контролируемых исследований показал, что выполнение АКШ снижает в 5 раз потребность в проведении повторных вмешательств, а также не улучшает/умеренно улучшает или улучшает выживаемость пациентов (только в группах лиц в возрасте > 65 лет [ОР 0,82] или с сопутствующим сахарным диабетом [ОР 0,7]) [29]. В исследовании MASS II [53] в период продолженного наблюдения длительностью 5 лет, в котором участвовали 611 пациентов, было установлено, что комбинированная первичная конечная точка (которая включала возникновение смертельного исхода, ИМ с зубцом Q или рефрактерной стенокардии, потребовавшей выполнения вмешательства по реваскуляризации) была достигнута у 36 % пациентов из группы проведения ОМТ, у 33 % лиц – из группы ЧКВ и 21 % пациентов – из группы АКШ (Р=0,003). В последующем в вышеуказанных группах наблюдения повторная реваскуляризация потребовалась у 9; 11 и 4 % пациентов (Р=0,02).

Исследование SYNTAX

В отличие от предыдущих рандомизированных контролируемых исследований, в которых проводили жестких отбор пациентов в группы наблюдения, в 5-летнее исследование SYNTAX включали всех без исключения пациентов, в том числе лиц с более тяжелым течением ИБС (с поражением основного ствола ЛКА и/или трех сосудов). Все эти пациенты либо вошли в группы наблюдения настоящего исследования, либо (если они не попадали под рандомизацию) в параллельно создаваемый реестр [4]. На основании этих двух составляющих исследованию SYNTAX удалось отразить реальную ситуацию, сложившуюся в клинической практике. В самом исследовании 1800 пациентов были рандомизированы по группам применения ЧКВ и АКШ. В реестр было включено 1077 пациентов с выполненным АКШ (тяжесть имеющейся у них ИБС не позволила провести ЧКВ) и 198 пациентов, перенесших ЧКВ (АКШ у них не применяли в связи с чрезмерно высоким риском хирургического вмешательства). По окончании 1-го наблюдения первичная комбинированная конечная точка исследования была достигнута у 12,4 % пациентов из группы АКШ и у 17,8 % из группы ЧКВ (P<0,002) и включала: возникновение смертельного исхода (3,5 и 4,4 %; Р=0,37), ИМ (3,3 % и 4,8 %; Р=0,11), цереброваскулярных неблагоприятных событий (2,2 и 0,6 %; Р=0,003) и необходимость в повторной реваскуляризации (5,9 и 13,5 %; Р<0,001) [4]. Согласно неопубликованным в литературных источниках данным, по окончании 2-го года наблюдения частота возникновения основных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий составила 16,3 % в группе выполнения АКШ и 23,4 % в группе ЧКВ (Р<0,001). Поскольку в группе применения ЧКВ так и не удалось достичь заранее сформулированных критериев, свидетельствующих об одинаковой эффективности обоих изучаемых в исследовании вмешательств, авторы пришли к выводу, что в обеих временных точках (на 1-м и 2-м году наблюдения) «АКШ остается стандартным вмешательством для оказания помощи пациентам с трехсосудистым поражением или с локализацией очагов в основном стволе ЛКА, а различия в частоте достижения первичной комбинированной точки исследования в различных группах наблюдения во многом были обусловлены необходимостью в проведении повторной реваскуляризации». До сих пор не уточняется, с чем связана высокая частота возникновения неблагоприятных цереброваскулярных событий в группе АКШ по окончании первого года наблюдения: с техникой выполнения самой процедуры или с низкой частотой применения медикаментозных средств с целью вторичной профилактики данных осложнений (двойной антиагрегантной терапии, статинов, антигипертензивных препаратов и ингибиторов АПФ).

Невозможность достичь заранее сформулированных критериев, свидетельствующих об одинаковой эффективности обоих изучаемых в исследовании вмешательств, означает, что все прочие ранее полученные результаты по данной проблеме носят чисто обсервационный (наблюдательный) характер, а достоверность высказанных гипотез во многом зависит от воли случая. Тем не менее, в общей популяции из 1095 пациентов, у которых было диагностировано трехсосудистое поражение, частота возникновения основных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий составила 14,4 % в группе выполнения АКШ и 23,8 % в группе ЧКВ (Р <0,001). Только в отдельно выделенной подгруппе больных, у которых была зарегистрирована самая низка оценка по шкале SYNTAX (< 23 баллов), частота возникновения основних неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий существенно не различалась в обеих группах наблюдения. Следует также обратить внимание на то, что показатель смертности и частота повторных реваскуляризаций у 1077 пациентов с АКШ, включенных в параллельный реестр, оказались сопоставимыми с показателями, зарегистрированными в соответствующей группе наблюдения в самом исследовании.

Обобщая данные по 1665 пациентам с трехсосудистым поражением (1095 пациентов из рандомизированного контролируемого исследования + 570 пациентов из параллельного реестра), удалось выяснить, что выполнение АКШ сопровождается гораздо лучшими клиническими исходами на 1-м и 2-м году наблюдения у пациентов с оценкой по шкале SYNTAX > 22 баллов (подобную оценку имели 79 % пациентов с трехсосудистым поражением). Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с данными ранее опубликованных отчетов [32–37] по этой проблеме, в которых сообщалось, что у пациентов с более тяжелым течением ИБС выполнение АКШ в значительной степени увеличивает выживаемость и существенно снижает потребность в выполнении повторного вмешательства по реваскуляризации миокарда по сравнению с ЧКВ.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 194; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.213.75.78 (0.071 с.)