Выполнение реваскуляризации по поводу поздней несостоятельности перенесенного чрескожного коронарного вмешательства

Поздняя несостоятельность перенесенного ЧКВ происходит, главным образом, по причине развития рестеноза или, что встречается намного реже, тромбоза в просвете стента в (очень) отдаленные периоды наблюдения. При выраженном рестенозе традиционно выполняют ЧКВ (с применением баллона, элютинг-стента или элютинг-баллона). Проведение АКШ показано у следующих групп пациентов:

- с тяжелыми, с трудом переносимыми ангинозными симптомами и ишемией миокарда;

- с неблагоприятными для выполнения ЧКВ анатомическими условиями (например, очень протяженный рестеноз);

- с прогрессированием процесса в других сосудах;

- с повторными рестенозами и отсутствием условий для выполнения ЧКВ.

Наличие СД; количество сосудов, вовлеченных в патологический процесс; тип поражений; топография поражений; а также достижение неполной реваскуляризации после ранее выполненного ЧКВ являются основными факторами риска при выполнении АКШ после ранее перенесенного ЧКВ. Для лечения рестенозов сосудов предпочтительнее пользоваться артериальными шунтами. Согласно данным, полученным в некоторых исследованиях, риск выполнения АКШ после перенесенного в анамнезе ЧКВ может оказаться выше, чем риск выполнения АКШ без предшествующего ЧКВ. Ранее перенесенное ЧКВ вынуждает накладывать шунт в более дистальном направлении, что сопровождается менее благоприятными результатами. Данные реестра свидетельствуют о том, что выполнение АКШ после перенесенных в прошлом нескольких ЧКВ сопровождаются частыми осложнениями.

Таблица 29. Рекомендации по проведению перекрестных вмешательств по реваскуляризации миокарда

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Повторные вмешательства по реваскуляризации миокарда после ранее проведенного АКШ
Ранние нарушения функционирования шунта
Проведение ангиографии коронарных артерий показано у всех пациентов с наличием выраженных симптомов, или в случае нестабильного состояния пациента в периоперационный период, или при появлении положительных биомаркеров/ЭКГ-признаков, свидетельствующих о развитии ИМ в периоперационный период	I	C	–
Решение о необходимости проведения повторного АКШ или ЧКВ должно быть принято консилиумом специалистов различных специальностей (кардиологической бригадой)	I	C	–
У пациентов с ранним возникновением симптомов ишемии, у которых в прошлом было выполнено АКШ, более предпочтительным является ЧКВ (а не повторное АКШ)	I	B
ЧКВ предпочтительнее всего выполнять на нативном сосуде или на шунте ВГА (и ни в коем случае не на шунте большей подкожной вены нижней конечности, подвергшемся новой окклюзии)	I	C	–
При возникновении новой окклюзии шунта большой подкожной вены нижней конечности лучше выполнять АКШ, а не ЧКВ (особенно если отсутствуют подходящие нативные артерии для выполнения ЧКВ, или одновременно несколько важных шунтов подверглись окклюзии)	I	C	–
Поздние нарушения функционирования шунта
Выполнение ЧКВ или повторного АКШ показано у пациентов с наличием выраженных симптомов ишемии, несмотря на применение ими ОМТ	I	B	32, 164
ЧКВ является методом выбора – его применение более предпочтительно, чем АКШ	I	B	32, 165–168
На нативной артерии, ранее подвергшейся шунтированию, предпочтительнее выполнять ЧКВ, особенно если срок службы стенозированного шунта > 3 лет	I	B
ВГА является кондуитом выбора при проведении повторного АКШ	I	B
Следует применить повторное АКШ у пациентов с нарушенной функцией одновременно нескольких шунтов, сниженной функцией ЛЖ, несколькими хроническими тотальными окклюзиями или в случае отсутствия доступной ВГА	IIa	C	–
ЧКВ целесообразнее выполнять у пациентов с доступной левой ВГА и благоприятной анатомической локализацией очагов поражений	IIa	C
Повторные вмешательства по реваскуляризации миокарда после ранее проведенного ЧКВ
При раннем возникновении осложнений после перенесенного ЧКВ
Повторное ЧКВ рекомендовано при раннем возникновении симптомов рестеноза после предыдущего ЧКВ	I	B	173–175
Если ранее перенесено ЧКВ, а продолжающаяся ишемия угрожает развитием крупноочагового ИМ, показано срочное выполнение АКШ	I	C	–
При позднем возникновении осложнений после перенесенного ЧКВ
У пациентов с трудом переносимыми ангинозным синдромом и симптомами ишемии, в конце концов, может потребоваться выполнение АКШ в следующих ситуациях: · при анатомической локализации очагов поражения, неблагоприятной для выполнения ЧКВ; · при прогрессировании процесса в других сосудах; · рестенозы возникают уже не в первый раз и отсутствуют возможности для проведения интервенционного вмешательства	I   I I	C   С С	–

Гибридные» вмешательства

Под гибридной реваскуляризацией понимают запланированную и заранее продуманную комбинацию АКШ с катетерным вмешательством на другой коронарной артерии, которые выполняют в течение одной и той же госпитализации. Оба этапа могут выполняться последовательно друг за другом в операционной, специально оборудованной для проведения «гибридных» оперативных вмешательств, или через определенные промежутки времени – в обыкновенной операционной и помещении, оборудованном для проведения ЧКВ.

«Гибридные» вмешательства, предусматривающие подсоединение ВГА к передней нисходящей ветви ЛКА и одновременное выполнение ЧКВ на артерии, которая кровоснабжает другие участки миокарда, целесообразнее выполнять, когда один шунт между ВГА и передней нисходящей ветвью ЛКА не является терапией выбора и не способен предоставить хорошие результаты (табл. 30). Показания к выполнению «гибридного» вмешательства должны быть сформулированы представителями кардиологической бригады. Потенциальные возможности для применения «гибридного» подхода представлены ниже:

1) Первичное ЧКВ по поводу ИМ передней или нижней стенки с подъемом сегмента ST + АКШ по поводу тяжелой ИБС с локализацией очагов поражения в прочих не инфаркт-обуславливающих коронарных артериях.

2) Неотложное ЧКВ перед проведением хирургической операции по поводу патологии клапанного аппарата сердца (в группе пациентов, у которых наблюдается сочетание поражения клапанов сердца и заболевания коронарных сосудов; особенно если пациенту невозможно сразу выполнить вмешательство на клапанах или при наличии острой ишемии).

3) Пациенты, у которых в прошлом было выполнено АКШ, а теперь требуется операция на клапанах сердца, и у которых имеется хотя бы один важный свободный шунт (например, возможность присоединения ВГА к передней нисходящей ветви ЛКА) и один или два окклюзированных шунта с нативным сосудом, являются подходящими кандидатами для выполнения ЧКВ.

4) Сочетание вмешательств по реваскуляризации с операциями на клапанах сердца, не требующими стернотомии (например, ЧКВ + малоинвазивная процедура на митральном клапане; ЧКВ + трансапикальная трансплантация аортального клапана).

5) У пациентов с сопутствующими состояниями, затрудняющими заживление раны после стернотомии, следует ограничиться выполнением малоинвазивного прямого шунтирования передней нисходящей ветви ЛКА с использованием левой ВГА в качестве шунта. Остальные поражения с локализацией в прочих сосудах следует устранять путем применения ЧКВ.

Таблица 30. Применение «гибридных» вмешательств по реваскуляризации миокарда

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
«Гибридные» процедуры, которые предполагают одномоментное или поэтапное выполнение хирургического и интервенционного вмешательств по реваскуляризации миокарда, могут быть показаны отдельным группам пациентов и должны выполняться исключительно в высокоспециализированных лечебных учреждениях.	IIb	B	176, 177

 

9.7. Нарушения сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий у пациентов, у которых запланировано проведение вмешательства по шунтированию коронарных артерий

Наличие ФП у лиц, у которых запланировано выполнение АКШ, напрямую коррелирует с повышенной частотой возникновения кардиальных событий и смерти в поздний послеоперационный период и неблагоприятным прогнозом в отдаленный период наблюдения [178, 179]. Поэтому в каждом таком случае следует рассматривать возможность одновременного выполнения хирургической абляции (с целью устранения ФП) и вмешательства по реваскуляризации миокарда, хотя каких-либо проспективных РКИ, посвященных данной проблеме, не было. Все проведенные на данный момент и опубликованные в литературных источниках исследования характеризуются достаточно ограниченным числом наблюдений или кратковременным периодом продолженного наблюдения.

На сегодняшний день предложено несколько методик выполнения абляции, включая операцию «коридор», операцию «лабиринт», а также хирургическую процедуру Cox – Maze I–III. В настоящее время большинство групп исследователей отдают предпочтение созданию абляционной линии с помощью различных видов энергии, включая радиочастотную, микроволновую, криоабляцию, применение лазера и технологии высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука. Эффективность проводимой манипуляции зависит от следующих факторов: от глубины и близости залегания абляционных линий, от полноты деструкции очага поражения, а также от применяемой методики оценки эффективности проводимого вмешательства (ЭКГ или холтеровское мониторирование). Наиболее высокие показатели эффективности (65 % сразу и 95 % – через 6 мес после выполнения вмешательства) были достигнуты на фоне применения биполярной радиочастотной абляции (кобляции) в ситуациях, когда полость левого предсердия увеличена, или когда очаги поражения локализовались одновременно в обеих предсердиях [180]. Относительно неблагоприятными прогностическими факторами в отношении эффективности проводимой процедуры абляции являются: значительно расширенная полость левого предсердия, а также длительное и постоянное течение пароксизмов ФП в предоперационный период. Во время проведения процедуры хирургической абляции необходимо выполнять тщательную ревизию всех карманов левого предсердия – это позволит снизить риск возникновения инсульта.