Проведение хирургических вмешательств на периферических сосудах у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Пациенты, которым показано оперативное вмешательство по поводу заболеваний периферических сосудов, входят в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти по причине высокой частоты сопутствующей симптоматической и бессимптомно протекающей ИБС. В более ранних рекомендациях ЕОК, приводится алгоритм предоперационной оценки кардиального риска у лиц, которым показано проведение хирургического вмешательства по поводу заболевания периферических сосудов [123]. Результаты крупных РКИ свидетельствуют о том, что ни профилактическая реваскуляризация миокарда, ни назначение ОМТ перед выполнением обширных хирургических вмешательств на периферических сосудах не ведут к уменьшению частоты развития ИМ в послеоперационный период, а также к снижению смертности в ранний и отдаленный периоды наблюдения [153]. Следует отметить, что у всех больных, включенных в вышеуказанные исследования, была сохранена фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), а ИБС характеризовалась стабильным течением. Напротив, в пилотное исследование DECREASE-V [154] отбирали исключительно пациентов с высоким риском (почти у половины больных ФВ ЛЖ была < 35 %; у 75 % лиц диагностировано многососудистое поражение или поражение основного ствола ЛКА), у которых при проведении нагрузочной эхокардиографии (с применением добутамина) или прочих нагрузочных лучевых методов исследования были выявлены признаки возникновения выраженной стресс-индуцированной ишемии. В исследовании подтверждено, что профилактическое выполнение реваскуляризации миокарда не приводит к улучшению клинических исходов [154]. Но у таких пациентов с высоким риском предварительное или одновременное применение реваскуляризации миокарда все же может быть эффективным при проведении обоих хирургических вмешательств поэтапно или при комбинированном (одномоментном) выполнении ЧКВ и эндоваскулярной операции на периферических сосудах («гибридные» подходы) [125].

В РКИ, в которые отбирали пациентов с высоким риском, в когортных исследованиях, и метаанализах были получены убедительные доказательства того, что применение β b-адреноблокаторов и статинов у лиц, которым предстоит крупное оперативное вмешательство высокого риска на периферических сосудах [123] или эндоваскулярное вмешательство [152], способствует снижению частоты возникновения ИМ и смерти от кардиальных причин.

В табл. 24 перечислены общие принципы ведения пациентов с сочетанным поражением коронарных и периферических сосудов.

Таблица 24. Общие принципы ведения пациентов с сочетанным поражением коронарных и периферических сосудов