Стратегия дальнейшего наблюдения пациентов.

Хотя в эру применения элютинг-стентов значительно снизилась необходимость в выявлении рестенозов, до сих пор имеется большое количество пациентов, у которых ранее было выполнено стентирование с применением непокрытых стентов или баллонная ангиопластика, которые ассоциируется с высоким риском возникновения рецидивов. Кроме того, сегодня с применением артериальных шунтов значительно увеличился срок службы коронарных шунтов, а рецидивы ишемии, в основном, связаны с изношенностью шунта большой подкожной вены нижней конечности и/или прогрессированием ишемической болезни сердца в нативных сосудах.

Стратегия дальнейшего наблюдения пациентов должна быть сосредоточена не только на раннем выявлении рестеноза или окклюзии шунта, но и на оценке функционального статуса пациента и его симптомов, а также на выполнении мероприятий по вторичной профилактике. Перед началом реабилитационной программы после выполненного вмешательства по реваскуляризации миокарда следует исходно оценить физические возможности пациента.²⁶⁵

Объективное обследование пациента, электрокардиография в состоянии покоя и привычное лабораторное обследование должны быть выполнены в ближайшие 7 дней после выполнения чрескожного коронарного вмешательства. Особое внимание должно быть уделено заживлению места введения катетера, показателям гемодинамики, а также симптомам анемии или контраст-индуцированной нефропатии. У пациентов с ОКС повторная оценка липидограммы должна быть проведена спустя 4-6 недель после острого события и/или начала липидоснижающей терапии, чтобы уточнить, были ли достигнуты целевые уровни соответствующих показателей и выявить нарушения функции печени. Последующий контроль уровня липидов в сыворотке крови должен быть назначен на 3-м месяце после перенесенного заболевания.²⁶³ У пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца нет необходимости в оценке мышечных симптомов и ферментов сразу после начала приема статинов, затем мышечные симптомы необходимо проверять во время каждого последующего визита, а также проконтролировать уровень мышечных ферментов, если пациент предъявляет жалобы на болевые ощущения в мышцах, их чувствительность и болезненность при пальпации. Уровень печеночных ферментов следует оценивать изначально, через 8-12 недель после начала приема статинов, после любого повышения дозировки статинов, а затем ежегодно или еще чаще (при возникновении соответствующих показаний).

Нагрузочные тесты.

Отдельные авторы и ранее опубликованная версия «Рекомендаций»²⁶⁹ предостерегают об опасности рутинного применения нагрузочных тестов у пациентов с отсутствием симптомов. Прочие авторы, напротив, настаивают на том, что всем пациентам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу реваскуляризации миокарда, необходимо пройти нагрузочные тесты, обосновывая свое мнение тем, что неблагоприятные клинические исходы связаны именно с «немой» ишемией. Раннее назначение нагрузочных тестов необходимо, чтобы подтвердить успешное устранение клинически-значимого поражения. Оно показано при подозрении на неполную или субоптимальную реваскуляризацию миокарда, а также у отдельных групп пациентов (см. Таблицу 40). Предпочтительнее, чтобы стресс-электрокардиография сочеталась с каким-то функциональным методом визуализации (поскольку применение одной лишь стрессовой электрокардиографии у таких пациентов характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью).²⁶⁹ Кроме того, данный метод исследования не способен определить локализацию ишемии, а также оценить, улучшилась ли локальная подвижность участков миокарда, которые кровоснабжаются реваскуляризированной артерией. Физическая нагрузка является самым подходящим стрессором. Тем не менее, у пациентов, которые не в состоянии выполнять те или иные физические нагрузки, рекомендовано воспользоваться фармакологическими стрессорами (дипиридамол, добутамин, аденозин). Однако неспособность пациента выполнить тест с физической нагрузкой, сама по себе, указывает на неблагоприятный прогноз. Выбор метода визуализации базируется на тех же критериях, что и до выполнения оперативного вмешательства (см. Раздел 5). При выборе метода визуализации следует учитывать ту кумулятивную дозу лучевого воздействия, которую получит пациент в связи с многократным повторным применением данного диагностического метода. Оценка коронарного кровотока с применением трансторокальной допплер-эхокардиографии может быть использована для неинвазивной оценки его соответствующих параметров. Тем не менее, требуется проведение крупномасштабных исследований, которые бы подтвердили диагностическую ценность данной методики.