Этапы выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

Оперативные вмешательства представляют собой сложное взаимодействие человеческих и материальных ресурсов. Наилучшие результаты можно получить в том случае, если специалист, выполняющий то или иное оперативное вмешательство, обладает соответствующим опытом и имеет возможность постоянно совершенствовать свое мастерство, постоянно контролирует все этапы выполнения операции, встречаются с различными вариантами одной и той же патологии, а также имеет хорошую оперативную нагрузку. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в соответствующем подразделении лечебного учреждения и командой специалистов, которые специализируются в сфере кардиохирургии. Порядок выполнения самого хирургического вмешательства, сопровождающего его анестезиологического пособия и прочие манипуляции, связанные с интенсивной терапией таких больных, прописаны в соответствующих протоколах.¹⁹²

Вообще, изначально разработка такого вмешательства, как аортокоронарное шунтирование, стала возможной благодаря внедрению методик экстракорпорального кровообращения и индуцированной фибрилляции желудочков. Если для создания дистальных анастомозов на аорту в поперечном направлении накладываются клеммы, защитить миокард от возникающей при этом ишемии можно несколькими способами.

Сегодня в большинстве стран мира экстракорпоральное кровообращение (CPB) используется в 70 % операций аортокоронарного шунтирования. Данное вмешательство включает в себя следующие этапы: срединную стернотомию, выделение ВГА и, при необходимости, подготовка вены или лучевой артерий для наложения дистального отдела шунта. Эндоскопическая методика подготовки периферической вены для наложения дистального отдела шунта на сегодняшний день не рекомендуется, поскольку в последующем она ассоциируется с неудовлетворительной работой таких шунтов и неблагоприятными клиническими исходами. Проведение экстракорпорального кровообращения требует интенсивного разжижения крови с использованием гепарина (активированное время свертываемости > 400 с).

Частично или полностью пережимая аорту в поперечном направлении, можно сформировать проксимальные анастомозы. Предпочтительнее выполнять однократное клеммирование аорты (данная методика позволяет снизить частоту возникновения атеротромботических событий). Результаты интраоперационной эпиаортальной ультрасонографии (с помощью которой визуализируют расположение атеросклеротических бляшек) могут повлиять на ход оперативного вмешательства; однако было продемонстрировано, что применение данной методики во время операции не способствует снижению частоты возникновения эмболии мозговых сосудов.¹⁹³

Коронарные сосуды.

Целью аортокоронарного шунтирования является восстановление кровотока по коронарным артериям, в просвете которых имеется стеноз, значительно ограничивающий ток крови, а также улучшение кровоснабжения тех жизнеспособных и довольно обширных участков миокарда, которые пребывают в зоне риска. Наиболее часто шунтированию подвергаются артерии расположенные поверхностно (эпикардиально); тем не менее, шунтирование артерий, залегающих более глубоко в стенке миокарда, сегодня занимает все более прочные позиции среди наиболее распространенных кардиохирургических вмешательств.

Общий вид собранного шунта зависит от характеристик сосудов, вошедших в данный анастомоз; от особенностей мест выхода шунта; от материала, из которого выполнен шунт; от его функциональности его конструкции. Следует учитывать следующие важные характеристики коронарных сосудов: диаметр внутреннего просвета; выраженность стеноза проксимальнее места наложения шунта; качество сосудистой стенки в месте наложения анастомоза, а также состояние дистального сосудистого ложа. Диффузные формы ИБС часто наблюдаются у лиц с инсулинозависимым СД, с длительно протекающей и нелеченной артериальной гипертензией, с заболеваниями периферических сосудов и хроническим заболеванием почек.

Применялись различные технические решения для сосудов с диффузным поражением стенок: создание длинных по протяженности анастомозов; наложение «заплат» на поверхности сосудистой стенки с созданием/без создания анастомоза на поверхности такой «заплаты»; выполнение коронарной эндартериоэктомии; создание нескольких анастомозов на поверхности одного и того же сосуда. Тем не менее, отсутствуют какие-либо сведения относительно преимуществ выполнения одной из вышеперечисленных методик над остальными.

Формирование шунтов

Максимальный эффект от проведения операции коронарного шунтирования наблюдается в тех случаях, когда при формировании шунта используются сосуды артериального звена, особенно ВГА.¹⁹⁴ На сегодняшний день известны различные модификации шунтов – с использованием внутренней грудной, лучевой и желудочно-сальниковых артерий. Все эти артерии (за исключением лучевой) могут оставаться быть подключенными к их основному (анатомическому) кровотоку или использоваться в качестве шунта, будучи подключенными к аорте или к другому шунту.

Техника наложения анастомозов «бок в бок» используется при формировании как артериальных, так и венозных шунтов и позволяет избежать формирования анастомоза с аортой; снизить количество шунтов, необходимых для наложения; увеличить интенсивность общего кровотока по такому шунту. Этим и объясняется более высокая частота раскрытия (расправления) шунтов данной модификации. Частичная или полная скелетизация внутренних грудных артерий позволяет увеличить их длину, а значит, увеличивает возможности для их использования в формировании шунтов. Частота возникновения инфекционных осложнений в грудной кости, а также результаты ангиографического исследования оказались одинаковыми, независимо от того, выполнялась ли скелетизация грудных артерий или нет. Применение данных методик позволяет добиться полной реваскуляризации артерий.

Выполнение коронарного шунтирования с использованием обеих внутренних грудных артерий сопровождается более частыми разломами грудной кости, а также повышенной частотой возникновения медиастинита у пациентов, страдающих ожирением и, по всей видимости, СД.¹⁹⁵ Однако более высокий показатель выживаемости пациентов без возникновения у них каких-либо неблагоприятных событий, сниженный риск повторного возникновения стенокардии или ИМ, а также более низкая потребность в выполнении повторных вмешательств хорошо коррелируют с достаточно широким применением таких артериальных шунтов.^49,196,197

Использование лучевых артерий ведет к увеличению числа накладываемых артериальных анастомозов, число которых несравнимо больше, чем при использовании обеих внутренних грудных артерий. По окончании 5-летнего периода наблюдении количество все еще раскрытых (функционирующих) шунтов с использованием лучевой артерии, по всей вероятности, превышает количество функционирующих анастомозов с использованием подкожной вены, однако значительно меньше, чем число функционирующих анастомозов, в которых в качестве кондуита использовалась внутренняя грудная артерия. Число раскрытых (расправленных, функционирующих) шунтов напрямую зависит от диметра целевого сосуда, а также от степени выраженности стеноза.

По окончании выполнения оперативного вмешательства необходимо рассчитать скорость кровотока по шунту (с учетом типа шунта, размеров сосудов, степени выраженности стеноза, качественных характеристик анастомоза, а также площади сосудов, обеспечивающих отток крови). Скорость кровотока по шунту составляет < 20 мл/мин, а индекс пульсации Гослинга > 5 позволяют прогнозировать техническую несостоятельность такого шунта и требуют пересмотра и изменения его параметров, не выходя из операционной.¹⁹⁸

В Таблице 32 перечислены рекомендации по технике выполнения операции аортокоронарного шунтирования, основанные на принципах доказательной медицины.

Таблица 32. Рекомендации по технике выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Литературный источник, из которого были заимствованы данные сведения
Такие оперативные вмешательства должны выполняться в подразделениях лечебного учреждения и командой специалистов, которые специализируются на проведении кардиохирургических вмешательств; при проведении таких вмешательств необходимо руководствоваться принятыми в данном лечебном учреждениями стандартными протоколами	I	B	192,196
К артериям системы нисходящей передней ветви левой коронарной артерии следует подводит артериальные шунты	I	A
У пациентов с приемлемой прогнозируемой продолжительностью жизни следует стремиться достичь полной реваскуляризации миокарда путем подведения артериального шунта к артериям, которые не относятся к системе нисходящей передней ветви левой коронарной артерии	I	A	49,194,196, 197,199
Следует свести к минимуму выполнение манипуляций на аорте	I	C	-
По окончании операции следует проверить функциональное состояние шунта (не выходя из операционной комнаты)	I	C	-

10.3 Риск возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При оценке характера клинических исходов в ранний период наблюдения (через 3 мес после выполнения аортокоронарного шунтирования) по каждому из следующих неблагоприятных событий – инсульт; почечная, легочная и сердечная недостаточность; кровотечение; раневая инфекция – была зарегистрирована 1-2 % смертность и 1-2 % заболеваемость. Ранний критический период после проведения аортокоронарного шунтирования продолжается в течение 3 мес; именно в этот период наблюдается взаимодействие одновременно нескольких неблагоприятных факторов. Течение настоящего периода зависит от технических особенностей проведения данного вмешательства и от сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациента.¹⁹⁷

При изучении показателя выживаемости в популяции всех пациентов Великобритании, которым в период с 2004 по 2008 год была выполнена операция аортокоронарного шунтирования, частота возникновения смертельных исходов составила:

- в группе из 78367 пациентов, у которых данное хирургическое вмешательство проведено в плановом порядке, – 1.1 %;

- в группе из 32990 пациентов, у которых данное хирургическое вмешательство проведено в ургентном порядке, – 2.6 %.²⁰⁰

У всех пациентов, у которых отсутствовал стеноз основного ствола левой коронарной артерии, относительный показатель смертности составил 1,5 %; среди лиц данной группы, у которых аортокоронарное шунтирование было выполнено в плановом порядке, показатель смертности составил 0.9 %. У 30218 пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, относительный показатель смертности составил 2,5 %; среди лиц данной группы, у которых аортокоронарное шунтирование было выполнено в плановом порядке, показатель смертности составил 1,5 %. У всех пациентов, у которых отсутствовал сопутствующий СД, относительный показатель смертности составил 1,6 %; среди лиц данной группы, у которых аортокоронарное шунтирование было выполнено в плановом порядке, показатель смертности составил 1.0 %. У 26 020 с сопутствующим СД относительный показатель смертности составил 2,6 %; среди лиц данной группы, у которых аортокоронарное шунтирование было выполнено в плановом порядке, показатель смертности составил 1,6 %.

Несмотря на постоянное совершенствование техники операции, а также накопление практического опыта по выполнению данного вмешательства, часть смертельных исходов связаны с применением экстракорпорального кровообращения, что вынуждает хирургов все чаще прибегать к аортокоронарному шунтированию на работающем сердце (off-pump методика). Безупречное выполнение данного оперативного вмешательства на работающем сердце командой хорошо подготовленных хирургов сопровождается более низким риском возникновения инсульта, ФП, развития инфекций дыхательных путей и раневой поверхности, требует меньших объемов трансфузий, а также сокращает период пребывания пациента в стационаре.²⁰¹ Уже после первого года наблюдения в группе пациентов, у которых аортокоронарное шунтирование выполнялось на работающем сердце командой опытных хирургов, характер клинических исходов, число функционирующих шунтов, а также показатели качества жизни оказались сопоставимыми с теми пациентами, у которых данная операция проводилась в условиях применения экстракорпорального кровообращения. Тем не менее, имеющиеся в настоящее время данные по этой проблеме достаточно противоречивы; по всей видимости, это связано с различиями в отборе пациентов в группы наблюдения и/или в технике проведения данного вмешательства.²⁰²

11. Некоторые технические особенности выполнения ЧКВ.

11.1 Влияние методики и техники выполнения чрескожного коронарного вмешательства на характер клинических исходов.