Лечение внутристентовых рестенозов.

Хотя традиционная техника выполнения баллонной ангиопластики весьма безопасно устраняет внутристентовый рестеноз, ее применение ассоциируется с достаточно высоким уровнем рецидивов.⁵⁵ Во время выполнения баллонной дилатации внутристентовых стенозов баллоны имеют склонность к пролабированию через проксимальный или дистальный конец стента, при этом возникает возможность возникновения повреждений в близлежащих сегментах коронарной артерии. Недавно были разработаны специальные модели баллонов с наличием лопастей или специальных зазубрин на проводнике, что позволяет снизить риск возникновения вышеуказанных осложнений за счет стабилизации положения баллона в момент нагнетания воздуха. Такие методики, как лазерная, ротабалция, атерэктомия, а также применение режущих баллонных катетеров оказались неэффективными в устранении внутристентовых рестенозов. Интракоронарная лучевая терапия (брахитерапия) с применением β- или γ-излучения оказалась более эффективной в терапии внутристентового рестеноза, возникающего после установки непокрытых стентов, хотя применение данной методики сопровождается повышенным риском развития тромбоза в просвете стента в отдаленные периоды наблюдения.⁵⁵ На сегодняшний день, интракоронарная брахитерапия используется достаточно ограниченно по следующим причинам:

- во-первых, все реже стали возникать внутристентовые рестенозы;

- во-вторых, на сегодняшний день рестенозы в непокрытых стентах начали устранять путем применения элютинг-стентов или выполнения аортокоронарного шунтирования.⁵⁵

Из последних изобретений следует отметить разработку элютинг-баллонов (см. ниже).

В Таблице 33 приводятся рекомендации по применению специфических приспособлений во время проведения чрескожных коронарных вмешательств, а также по проведению фармакотерапии.

Таблица 33. Рекомендации по применению специфических приспособлений во время проведения чрескожных вмешательств, а также по проведению сопутствующей фармакотерапии.

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Литературный источник, из которого были заимствованы данные сведения
Если отсутствуют объективные доказательства взаимосвязи между имеющимися поражениями в сосуде и возникновением ишемии, для обоснования выполнения чрескожного коронарного вмешательства следует руководствоваться показателем парциального коронарного резерва (FFR), который может установить функциональную значимость внутрисосудистого поражения.	I	A	15,28
Для снижения частоты возникновения рестенозов/повторных окклюзий следует пользоваться элютинг-стентами (если у пациента отсутствуют какие-либо противопоказания к приему двойной антитромботической терапии) ^a	I	A	45,46,55,215
При проведении чрескожного коронарного вмешательства по поводу нарушений функционирования шунта большой подкожной вены нижней конечности необходимо применение защитных устройств в дистальных отделах сосудов, которые позволют избежать их эмболизации осколками атероматозных бляшек и тромбов и предотвратить развитие ИМ	I	B	171,213
Рекомендуется проведение ротаблации для подготовки чрезмерно кальцинированных или фиброзно измененных поражений, просвет которых тяжело пройти баллоном или невозможно расширить перед проведением планируемого стентирования.	I	C	-
При проведении чрескожного коронарного вмешательства по поводу ИМ с подъемом сегмента ST целесообразно проведение мануальной катетерной аспирации тромба из инфаркт-обуславливающей артерии	IIa	A	204-208
При проведении чрескожного коронарного вмешательства по поводу нестабильных очагов поражения следует рассмотреть возможность внутривенного введения абсиксимаба с целью фармакотерапии феномена «no-reflow» (отсутствия реваскуляризации)	IIa	B	55,209,212
Элютинг-баллоны целесообразнее использовать для устранения внутрипросветного рестеноза, возникшего в ранее установленном металлическом стенте	IIa	B	174,175
Защита проксимальных отделов сосудов от эмболических осложнений показана лишь перед проведением чрескожного коронарного вмешательства по поводу нарушений функционирования шунта большой подкожной вены нижней конечности	IIb	B
При проведении чрескожного коронарного вмешательства по поводу нестабильных поражений следует рассмотреть возможность внутрикоронарного или внутривенного введения аденозина с целью фармакотерапии феномена «no-reflow»	IIb	B
Можно воспользоваться катетером Tornus для подготовки сильно кальцинированных или фиброзированных поражений, просвет которых нельзя пройти баллоном или расширить до необходимого диаметра для выполнения запланированного стентирования	IIb	C	-
Для расширения внутристентовых рестенозов следует пользоваться специальными модификациями баллонов (режущими или со специальными метками на поверхности), чтобы избежать травм сосудов в результате соскальзывания баллона в близлежащие (к стенозу) участки.	IIb	C	-
При проведении чрескожного коронарного вмешательства на основном стволе левой коронарной артерии имплантацию стента следует выполнять под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования.	IIb	C	-
При выполнении чрескожного коронарного вмешательства по поводу поражений высокого тромботического риска (или очагов, расположенных внутри просвета шунта большой подкожной вены нижней конечности) следует пользоваться стентами с сетчатыми покрытиями.	IIb	C	-
При проведении чрескожного коронарного вмешательства по поводу нестабильных поражений следует рассмотреть возможность внутрикоронарного введения нитропруссида или других сосудорасширяющих средств с целью фармакотерапии феномена «no-reflow»	IIb	C	-
^a Подобные рекомендации относятся только к определенным устройствам с благоприятным профилем «эффективность/безопасность», доказанным в соответствующих исследованиях, в которых изучалось применение элютинг-стентов при поражениях различной анатомической локализации.

 

11.3 Элютинг-стенты