Возникновение фибрилляции предсердий после выполнения коронарного шунтирования.

ФП возникает в 27–40 % наблюдений в ранний послеоперационный период после кардиохирургического вмешательства и сопровождается развитием инфекции, почечной недостаточности, неврологических осложнений, продолжительным пребыванием пациента в стационарных условиях и увеличением расходов на его лечение.

Выделяют следующие факторы риска развития ФП в послеоперационный период: пожилой возраст пациента; необходимость в продолжительной искусственной вентиляции легких (≥ 24 ч); выполнение кардиопульмонального шунтирования; наличие у пациента сопутствующего хронического обструктивного заболевания легких, а также нарушений сердечного ритма в предоперационный период. Поскольку реакции гиперчувствительности немедленного типа являются одним из возможных этиологических факторов в механизме развития данного состояния, применяли терапию кортикостероидами – или в виде однократной внутривенной инъекции [181] или в виде перорального профилактического курса. В двух РКИ применение преднизолона (1 г) перед проведением хирургического вмешательства и дексаметазона (по 4 мг каждые 6 ч) на протяжении первых 24 ч после выполнения операции существенно снижало частоту возникновения впервые зарегистрированных эпизодов ФП (однако ценой более тяжелого течения различных осложнений послеоперационного периода) [181, 182].

Бета-адреноблокаторы (соталол), а также амиодарон снижают риск возникновения ФП в послеоперационный период [183, 184]. На сегодняшний день накоплено достаточное количество сведений относительно безопасности и эффективности применения данных препаратов, включая два недавно проведенных метаанализа, по результатам которых рекомендовано рутинное применение β-адреноблокаторов в послеоперационный период у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, с целью снижения частоты возникновения ФП в послеоперационный период (ОР 0,36; 95 % ДИ 0,28–0,47) [185, 186]. В каждом отдельно взятом исследовании рекомендованные дозировки препаратов варьируют в зависимости от площади тела пациента и от функционального состояния ЛЖ. В нескольких ранее проведенных РКИ и метаанализах [183, 184, 186] была подтверждена эффективность амиодарона в профилактике ФП. В самом крупномасштабном РКИ из всех проводившихся в группе пациентов, получавших терапию амиодароном, частота возникновения тахиаритмий составила 16,1 %, а в группе плацебо – 29,5 % (ОР 0,52; 95 % ДИ 0,34–0,69); таким образом, применение амиодарона сопровождается снижением абсолютного риска развития тахиаритмий на 13,4 % [184]. Тем не менее, из исследований по изучению особенностей применения амиодарона исключали пациентов с низкой частотой сердечных сокращений в состоянии покоя, с атриовентрикулярной блокадой II–III степеней, с III–IV функциональным классом ХСН по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).

В двух РКИ оценивали эффективность терапии статинами в предоперационный период. Было высказано предположение, что подобная терапия способна эффективно предотвращать развитие ФП в послеоперационном периоде, вероятно за счет противовоспалительных эффектов, оказываемых препаратами данной группы (ОР 0.57, 95 % ДИ 0.42 – 0.77).^187,188

В Таблице 31 обобщены рекомендации по профилактике и лечению ФП у пациентов, перенесших АКШ.

Таблица 31. Рекомендации по профилактике и лечению фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.