Показания к применению элютинг-стентов.

Учитывая доказанную эффективность элютинг-стентов, они могут применяться практически при всех клинических состояниях и анатомических вариантах поражений, за исключением тех ситуаций, когда проблематично или противопоказано длительное применение двойной антиагрегантной терапии (см. Таблицу 35). Показания к применению элютинг-стентов в отдельных субпопуляциях пациентов, а также при специфической анатомической локализации поражений все еще остаются предметом для дискуссий. Во многих исследованиях (TYPHOON, HORIZONS-AMI, PASEO и ZEST-AMI) в отдельно выделенной подгруппе пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST^234,235 было продемонстрировано, что на протяжении периода наблюдения продолжительностью от 2 до 4 лет применение сиралимус и паклитаксел элютинг-стентов характеризовалось высокой безопасностью и эффективностью. Из-за ограниченного числа мелкомасштабных исследований и ограниченного анализа значений показателей по подгруппам пациентов до сегодняшнего дня отсутствуют какие-либо убедительные доказательства того, что определенные модификации элютинг-стентов улучшают характер клинических исходов у пациентов с СД.¹¹⁵ В исследованиях с ангиографической первичной конечной точкой было подтверждено превосходство элютинг-стентов с выраженными антипролиферативными свойствами (потеря просвета стента по сравнению с его исходным значением составляет ≤ 0.2 мм).²³¹

Вопрос относительно более предпочтительного применения элютинг-стентов (по сравнению с непокрытыми стентами) для лечения возникших de novo поражений в просвете шунта большой подкожной вены нижней конечности все еще дискутируется.²³⁶

В Таблице 35 перечислены относительные клинические противопоказания к применению элютинг-стентов.

До сих нет единого мнения относительно продолжительности применения двойной антиагрегантной терапии после постановки элютинг-стента. Существуют убедительные сведения лишь относительно того, что данная терапия должна продолжаться до 6 месяцев.²³⁷ Не исключается, что при некоторых обстоятельствах или при использовании некоторых определенных моделей элютинг-стентов, продолжительность периода проведения двойной антиагрегантной терапии может быть сокращена и до 3 месяцев, однако эти сведения не подкреплены соответствующей доказательной базой.²¹⁹ Недавно полученные факты свидетельствуют о том, возникающие в (очень) отдаленные периоды наблюдения тромбозы в просвете стента являются следствием реакции замедленной чувствительности на компоненты стента (на выделяемый им лекарственный препарат; полимер, из которого он выполнен и т. д.), в результате которой развивается некротизирующий васкулит и плохое примыкание поверхностей стента к стенкам сосуда.²³⁸ У лиц с СД может потребоваться более продолжительное применения двойной антиагрегантной терапии.

Изучалось применение различных терапевтических подходов при состояниях, перечисленных в Таблице 35. К примеру, был изобретен биоинженерный непокрытый стент Genous, поверхность которого покрыта слоем моноклональных антител к человеческому CD34. Эти антитела способны захватывать циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники, несущие на своей поверхности CD34⁺, что ведет к быстрой эпителизации каркаса стента. Тем не менее, в моноцентровом, пилотном, рандомизированном, контролируемом исследовании TRIAS в группе пациентов с высоким риском возникновения рестеноза в просвете коронарных артерий не были подтверждены столь многообещающие результаты применения данного стента.²³⁹

Таблица 35. Относительные противопоказания к применению элютинг-стентов.

Ситуации, в которых отсутствует возможность собрать у пациента подробный анамнез, особенно при остро возникших тяжелых клинических состояниях (ИМ с подъемом сегмента ST или кардиогенный шок)

Ситуации, когда прогнозируется плохая приверженность пациента к назначенной ему двойной тромботической терапии (включая лиц с многочисленными сопутствующими заболеваниями, или пациенты, принимающие множество лекарственных средств)

Пациенты, у которых в ближайшее время необходимо проведение внепланового оперативного вмешательства, требующего прекращения приема двойной тромботической терапии

Повышенный риск кровотечения

Наличие у пациента непереносимости ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля/прасугреля/тикагрелора

Ситуации, когда у пациента имеются абсолютные показания к проведению долгосрочной антикоагулянтной терапии

 

Элютинг-баллоны.

Рациональное обоснование для применения элютинг-баллонов основывается на предположении, что в случае применения высоколипофильных лекарственных средств даже непродолжительного контакта между поверхностью баллона и стенкой сосуда вполне достаточно для эффективной доставки препарата к очагу поражения. В трех рандомизированных контролируемых исследованиях (PACCPCATH-I и –II^174,175 и PEPCARD-II²⁴⁰) изучалась частота возникновения внутристентовых рестенозов в группе пациентов, у которых непокрытые стенты были установлены с помощью паклитаксел элютинг-баллонов. Оказалось, что элютинг-баллоны обладают всеми теми же общими свойствами, что и элютинг-стенты различных модификаций. В рандомизированном исследовании PEPCARD III комбинация элютинг-баллона с кобальт-хромовым стентом оказалась менее эффективной, чем сиролимус элютинг-стент в устранении патологических изменений, возникших de novo.

Отдаленные перспективы.

Хотя некоторые компании уже выпускают биодеградируемые полимеры, в настоящий момент элютинг-стенты являются постоянными имплантатами, которые не могут быть удалены из человеческого организма, как, например, вводители ритма или искусственные клапаны сердца. Более того, стенты вынуждают кардиохирургов формировать анастомозы шунтов в более дистальном направлении. Сами стенты создают серьезные артефакты при проведении компьютерной томографии сердца и магнитно-резонасной томографии. Поэтому в настоящее время создаются полностью биодеградируемые модели стентов.²⁴¹

11.4 Дополнительные инвазивные диагностические методы исследования.