Визуализация просвета стентов и шунтов

С помощью метода компьютерной томографии/ангиографии с достаточно высокой диагностической точностью можно выявить подвергшиеся окклюзии или стенозированию шунты.^18,19 Тем не менее, клиническая оценка не должна ограничиваться только визуализацией просвета шунта, но и должна включать в себя изучение состояния нативных коронарных артерий. Зачастую выполнить это достаточно трудно из запущенных форм ишемической болезни сердца и выраженной кальцификации коронарных артерий. Более того, общеизвестно, что компьютерная томография/ангиография позволяет оценить анатомические особенности, но не наличие ишемии, которая является наиболее важным фактором в принятии решений относительно терапевтического подхода. Компьютерная томография/ангиография способна визуализировать внутристентовый стеноз (в зависимости от типа стента и его диаметра), но все вышеупомянутые ограничения метода будут иметь место и в данной ситуации. У пациентов с перенесенным чрескожным коронарным вмешательством по поводу стеноза основного ствола коронарной артерии компьютерную томографию или инвазивную ангиографию следует назначать через 3-12 месяцев после выполненного вмешательства.

Рекомендации относительно дальнейшего наблюдения пациентов с наличием/отсутствием каких-либо симптомов представлены в Таблицах 40 и 41. Данные рекомендации сводятся к тому, что пациенты должны придерживаться соответствующего здорового образа жизни и получать ОМТ.^12,14,43,270

Рисунок 4. Алгоритм назначения функциональной оценки переносимости физических нагрузок перед началом проведения программы реабилитационных мероприятий и лечебной физкультуры у лиц, перенесших чрескожное коронарное вмешательство.

Планируя проведение оценки переносимости физических нагрузок, по результатам которой можно было бы составить программу наращивания физических нагрузок, следует учитывать следующие общие факторы: безопасность проведения такой оценки (в частности стабильность клинических и гемодинамических показателей, устойчивость сердечного ритма); порог, при котором возникают ангинозный синдром или признаки ишемии миокарда (в ситуациях, когда не удалось достичь полной реваскуляризации); степень нарушения функции левого желудочка; сопутствующие факторы (длительное пребывание в положении сидя, ортопедические ограничения, потребности пациента в двигательной активности/отдыхе).

* Критерии, требующие прекращения 6-минутного теста с выполнением субмаксимальных физических нагрузок одинаковой интенсивности:

· Оценка одышки по аналоговой шкале Borg – 11-13 баллов (из 20 максимальных)

· Достижение максимальной частоты сердечных сокращений, которая вычисляется по следующей формуле: частота сердечных сокращений в положении стоя в состоянии покоя + 20-30 ударов/мин.

^§ Критерии, требующие прекращения теста с выполнением возрастающих по интенсивности физических нагрузок:

· Достижение максимальной частоты сердечных сокращений, которая вычисляется по следующей формуле: 70 % от показателя резервной частоты сердечных сокращений или 85 % от показателя максимальной частоты сердечных сокращений, рассчитанного с учетом возраста.

 

 

Рисунок 5. Алгоритм назначения функциональной оценки переносимости физических нагрузок перед началом проведения программы реабилитационных мероприятий и лечебной физкультуры у лиц, перенесших аортокоронарное шунтирование.

Планируя проведение оценки переносимости физических нагрузок, по результатам которой можно было бы составить программу наращивания физических нагрузок, следует учитывать следующие общие факторы: безопасность проведения такой оценки; наличие сопутствующих патологических состояний (в частности, следует контролировать уровень гемоглобина, наличие симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата, заживление операционных ран); ассоциированные факторы (вынужденное снижение физической активности пациентов в связи с их продолжительной госпитализацией, длительное пребывание в положении сидя, ортопедические ограничения, индивидуальные потребности пациента в двигательной активности/отдыхе) (см. также легенду к Рисунку 4).

Таблица 40. Тактика долгосрочного наблюдения за пациентами, перенесшими вмешательство по реваскуляризации миокарда, у которых отсутствуют какие-либо патологические симптомы.

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Литературный источник, из которого были заимствованы представленные данные
Предпочтительнее пользоваться нагрузочными методиками визуализации (стресс-эхокардиографией или прочими нагрузочными методиками визуализации миокарда), а не электрокардиографией	I	A	12,269
· Если при проведении нагрузочных тестов выявлены признаки, свидетельствующие о низком риске возникновения ишемических осложнений (+), рекомендовано усилить фармакотерапию и активнее придерживаться здорового образа жизни. · Если при проведении нагрузочных тестов выявлены признаки, свидетельствующие о среднем/высоком риске возникновения ишемических осложнений (++), рекомендовано проведение ангиографии коронарных сосудов.	IIa	C	-
Более раннее применение методик визуализации показано в отдельных субпопуляциях пациентов.^а	IIa	C	-
Рутинное проведение нагрузочных тестов показано через ≥ 2 года после выполнения чрескожного коронарного вмешательства или через ≥ 5 лет после выполнения аортокоронарного шунтирования	IIb	C	-
^a Более раннее проведение нагрузочных тестов показано в следующих специфических субпопуляциях пациентов: · применение нагрузочных методов визуализации непосредственно перед выпиской или вскоре после выписки из стационара у пациентов, у которых по поводу имеющегося у них ИМ с подъемом сегмента ST было выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство или неотложное коронарное шунтирование; · пациенты особых опасных профессий (летчики, водители автотранспорта, водолазы и т. д.) и профессиональные атлеты; · пациенты, принимающие ингибиторы 5-фосфодиэстеразы; · пациенты, которые желают заниматься видами спорта и отдыха, требующими высокого потребления кислорода (аэробные нагрузки); · пациенты, перенесшие успешную реанимацию после внезапно возникшей клинической смерти; · пациенты с неполной или субоптимальной реваскуляризацией (даже при отсутствии каких-либо симптомов); · пациенты, у которых вмешательство по реваскуляризации миокарда протекало нестандартно, с осложнениями (с возникновением ИМ в периоперационный период, интенсивным разрывом сосуда во время выполнения чрескожного коронарного вмешательства, с выполнением эндартерэктомии во время аортокоронарного шунтирования и т. д.) · пациенты с СД (особенно с его инсулинзависимой формой); · пациенты с многососудистым поражением и оставшимися поражениями средней тяжести (или с «немой» ишемией). Признаки, полученные во время проведения нагрузочных методик визуализации и свидетельствующие о низком риске развития ишемических осложнений (+): возникновение ишемии при значительной рабочей нагрузке; поздно возникающая ишемия; единичный участок аномально низкой подвижности стенки миокарда или небольшой обратимый дефект перфузии миокарда или отсутствие признаков ишемии. Признаки, свидетельствующие о среднем/высоком риске развития ишемических осложнений (++): возникновение ишемии при низкой рабочей нагрузке; рано возникающая ишемия; множественные участки с выраженными нарушениями подвижности стенки; обширные обратимые дефекты перфузии миокарда.

Таблица 41. Тактика долгосрочного наблюдения за пациентами, перенесшими вмешательство по реваскуляризации миокарда, у которых имеются какие-либо патологические симптомы.

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Литературный источник, из которого были заимствованы представленные данные
Предпочтительнее пользоваться нагрузочными методиками визуализации (стресс-эхокардиографией или прочими нагрузочными методиками визуализации миокарда), а не электрокардиографией	I	A	12,269
Если при проведении нагрузочных тестов выявлены признаки, свидетельствующие о низком риске возникновения ишемических осложнений (+), рекомендовано усилить фармакотерапию и активнее придерживаться здорового образа жизни. .	I	B	14,43,270
Если при проведении нагрузочных тестов выявлены признаки, свидетельствующие о среднем/высоком риске возникновения ишемических осложнений (++), рекомендовано проведение ангиографии коронарных сосудов	I	C	-
У пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST рекомендовано проведение неотложной ангиографии коронарных сосудов	I	A
Раннее применение инвазивного подхода показано у пациентов высокого риска с ОКС без подъема сегмента ST	I	A
Проведение элективной ангиографии коронарных сосудов показано у пациентов низкого риска с ОКС без подъема сегмента ST	I	C	-
Признаки, полученные во время проведения нагрузочных методик визуализации и свидетельствующие о низком риске развития ишемических осложнений (+): возникновение ишемии при значительной рабочей нагрузке; поздно возникающая ишемия; единичный участок аномально низкой подвижности стенки миокарда или небольшой обратимый дефект перфузии миокарда или отсутствие признаков ишемии. Признаки, свидетельствующие о среднем/высоком риске развития ишемических осложнений (++): возникновение ишемии при низкой рабочей нагрузке; рано возникающая ишемия; множественные участки с выраженными нарушениями подвижности стенки; обширные обратимые дефекты перфузии миокарда.

Текст «Объединенных практических рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по реваскуляризации миокарда», предназначенный для программ непрерывного медицинского образования (CME), прошел аккредитацию в Европейской коллегии по вопросам аккредитации в области кардиологии (EBAC). В своей работе Европейская коллегия по вопросам аккредитации в области кардиологии руководствуется стандартами качества, разработанными Европейским аккредитационным советом в сфере непрерывного медицинского образования (European Accreditation Council for Continuing Medical Education), который является подразделением Европейского профессионального союза медицинских работников (European Union of Medical Specialists). В соответствии с методическими рекомендациями, разработанными Европейской коллегией по вопросам аккредитации в области кардиологии (EBAC), каждый из авторов документа, работающие в данной программе, должен заранее осветить все потенциальные конфликты интересов, чтобы в дальнейшем избежать предвзятости и необъективности. Организационный комитет должен обеспечить объективное освещение всех возможных конфликтов интересов, касающихся тематики программы непрерывного медицинского образования, еще до начала соответствующего курса усовершенствования.

По любым вопросам, касающимся применения данной статьи в системе последипломного медицинского образования, обращайтесь к официальным веб-сайтам «Европейского журнала кардиологии» (http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj) и ЕОК (http://www.escardio.org/guidelines).

Большинство положений, представленных в данных практических клинических рекомендациях, подкреплены соответствующими данными и доказательствами, ранее опубликованными в литературных источниках. Далее представлен сокращенных список литературы, в котором собрана лишь небольшая часть тех литературных публикаций, данные которых использовались для формулировки положений Рекомендаций. Полный список литературных источников, распределенных по соответствующим разделам Рекомендаций, а также приложения к данному документу приводятся на специальной страничке, посвященной Рекомендациям по реваскуляризации миокарда, размещенной на официальном веб-сайте ЕОК (www.escardio.org/guidelines).