Выбор метода реваскуляризации при сочетании ишемической болезни сердца с поражением сонных артерий

Только у небольшого числа пациентов, которым показано АКШ, требуется синхронное или поэтапное выполнение реваскуляризации сонных артерий; и, если возникает такая необходимость, ЭСА является более предпочтительным вмешательством (табл. 23). Действительно, в двух недавно проведенных метаанализах, в которых сравнивали эффективность применения CСА и ЭСА, было продемонстрировано, что выполнение стентирования приводит к существенному повышению частоты возникновения смертельных исходов или инсульта к 30-му дню наблюдения по сравнению с ЭСА (ОР 1,60; 95 % ДИ 1,26–2,02) [146]. Эти данные были подтверждены результатами Международного исследования по изучению эффективности CСА (International Carotid Stenting Study), в котором 855 лиц были рандомизированы в группу выполнения CСА, а 858 лиц – ЭСА. Частота возникновения инсульта, смертельных исходов или ИМ составила в группе CСА 8,5 %, а в группе ЭСА – 5,2 % (ОР 1,69; Р=0,006) [147]. В рамках настоящего испытания было проведено дополнительное исследование, в котором анализировали результаты МРТ. Установлено, что новые очаги, возникшие после процедуры по реваскуляризации, намного чаще формировались после выполнения CСА, чем после ЭСА (ОР 5,2; Р<0,0001) [148]. В недавно опубликованном исследовании CREST [149] у 50 % пациентов, включенных в группы наблюдения, поражения сонных артерий протекали бессимптомно. Было показано, что к 30-му дню наблюдения риск возникновения смертельного исхода, инсульта и ИМ оказался сопоставимым в обеих группах наблюдения: 5,2 % – в группе CСА, 2,3 % – в группе ЭСА. В периоперационный период частота развития ИМ составила 2,3 % в группе ЭСА и 1,1 % – в группе CСА (Р=0,03), в то время, как частота возникновения инсульта – соответственно 2,3 и 4,1 % (Р=0,01). Объединяя приведенные данные с результатами ранее проводившихся РКИ, можно выделить подгруппы пациентов, у которых будет наиболее эффективно то или иное вмешательство.

Оба вмешательства, ЭСА и CСА, должны выполняться опытными хирургами, строго в соответствии с утвержденными протоколами и по общепринятым показаниям. К CСА следует прибегать, если мультидисциплинарная команда специалистов не рекомендовала проведение ЭСА в связи с наличием у больного сопутствующих тяжело протекающих заболеваний или неблагоприятного анатомического расположения очага поражения. Сообщалось, что у лиц с оценкой по шкале EuroSCORE 8,6 следует ожидать хороших результатов, если CСА выполняется немедленно после АКШ («гибридное» вмешательство) командой опытных специалистов. Такой подход следует приберечь для пациентов с очень высоким риском, у которых есть потребность в неотложном проведении АКШ, а в прошлом регистрировались неврологические симптомы. Отсутствуют какие-либо убедительные доказательства преимуществ выполненной одновременно с ЭСА или CСА реваскуляризации миокарда, по сравнению с применением ОМТ, у больных без предшествующих неврологических симптомов, у которых существуют показания для проведения реваскуляризации миокарда, а в настоящий момент имеются тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие клинические исходы после оперативного лечения. В систематическом обзоре по оценке эффективности поэтапного выполнения CСА и АКШ у 87 % пациентов поражения сонных артерий протекали бессимптомно, а у 82 % лиц регистрировали поражение одной из сонных артерий. В настоящем обзоре наблюдали достаточно высокую общую частоту возникновения смертельного исхода и инсульта к 30-му дню наблюдения – 9 %. Таким образом, столь высокий риск проведения данного вмешательства у пациентов с отсутствием неврологической симптоматики и поражением одной из сонных артерий не может быть оправдан.

Таблица 23. Рекомендации по выбору метода реваскуляризации сонных артерий

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
ЭСА все же остается методом выбора; тем не менее, окончательное решение относительно применения ЭСА или CСА зависит от результатов оценки состояния пациента консилиумом специалистов различных специальностей	I	B	147,149
Непосредственно перед проведеним оперативного вмешательства по реваскуляризации сонных артерий и после его выполнения рекомендован прием аспирина	I	A	150,151
Пациенты, у которых было выполнено CСА, должны принимать двойную антитромботическую терапию в течение, как минимум, 1 мес с момента проведения CСА	I	C	–
Следует рассмотреть целесообразность проведения CСА у пациентов: · с пострадиационным или послеоперационным стенозом; · с ожирением, неблагоприятным анатомическим строением шейной области, с ранее перенесенной трахеостомией, с параличом гортани; · со стенозами, распространяющимися на различные отделы сонных артерий, или со стенозом ВСА; · с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые являются противопоказаниями для ЭСА	IIa	C	–
Не рекомендуется выполнять CСА у пациентов с: · выраженной кальцификацией дуги аорты или выступающей в ее просвет атероматозной бляшкой; · диаметром просвета ВСА < 3 мм; · наличием противопоказаний к приему двойной антитромботической терапии	III	C	–

ВСА - внутренняя сонная артерия