Выполнение реваскуляризации сонных артерий У пациентов, которым показано проведение акш или чкв

У больных, перенесших в прошлом TИA или инсульт без выраженного неврологического дефицита и у которых имеется стеноз сонных артерий (у 50–99 % мужчин и 70–99 % женщин), риск возникновения инсульта после проведения АКШ достаточно высок, а выполнение ЭСА командой опытных хирургов ведет к снижению риска развития инсульта или смертельного исхода [145] (см. рисунок в Приложении, посвященный методике расчета площади стеноза сонной артерии). До сих пор отсутствуют какие-либо рекомендации относительно поэтапного или синхронного проведения этих двух вмешательств. С другой стороны, при бессимптомном течении стеноза одной из сонных артерий целесообразнее выполнить только вмешательство по реваскуляризации миокарда, поскольку каротидная реваскуляризация сопровождается весьма ничтожным снижением риска возникновения инсульта и смертельного исхода (на 1 % в год) [145]. Реваскуляризацию сонных артерий целесообразно применять у пациентов мужского пола с бессимптомным течением билатерального тяжелого стеноза сонных артерий или с контралатеральной окклюзией, если рассчитанный и надежно подтвержденный дополнительными методами исследования риск развития смертельного исхода и инсульта в первые 30 суток послеоперационного периода составляет < 3 %, а прогнозируемая продолжительность жизни > 5 лет. У пациентов женского пола с бессимптомным течением поражения сонных артерий, а также у лиц с прогнозируемой продолжительностью жизни < 5 лет эффективность проведения реваскуляризации сонных артерий сомнительна [145]. Если отсутствуют четкие доказательства того, что поэтапное или синхронное выполнение ЭСА или стентирования сонных артерий (CСА) окажется эффективным у больных с предстоящим АКШ, таких пациентов необходимо вновь подвергнуть тщательной индивидуальной оценке мультидисциплинарной командой специалистов, в состав которой должен входить невропатолог. Ту же тактику можно применять для лиц, у которых предстоит проведение ЧКВ. Более детальная информация относительно реваскуляризации сонных артерий у лиц, которым показано выполнение АКШ и ЧКВ, представлена в табл. 21 и 22.

Таблица 21. Реваскуляризация сонных артерий у пациентов, которым показано выполнение аортокоронарного шунтирования

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Такие операции, как ЭСА или CСА, должны выполняться командой опытных хирургов, эффективность работы которых характеризуется следующими показателями общей частоты возникновения смерти/инсульта к 30-м суткам послеоперационного периода: · < 3 % – у пациентов без предшествующей неврологической симптоматики; · < 6 % – у пациентов с предшествующей неврологической симптоматикой	I	A
Необходим строго индивидуальный подход к определению показаний к реваскуляризации сонных артерий в результате проведения консилиума специалистов, включая невропатолога	I	C	–
Порядок выполнения вмешательств (синхронное или поэтапное) определяется исходя из опыта выполнения таких операций местными специалистами, а также общего состояния пациента (вначале следует выполнить вмешательство на наиболее пораженном участке кровоснабжения)	I	C	–
Вмешательство по реваскуляризации сонных артерий у пациентов с наличием в анамнезе TИA/инсульта без выраженного неврологического дефицита
Рекомендовано при стенозах сонных артерий 70–99 %	I	C	–
Следует рассмотреть возможность проведения у мужчин со стенозом сонной артерии 50–69 %, и симптомами заболевания продолжительностью < 6 мес	IIb	C	–
Не рекомендовано выполнять у мужчин со стенозом сонной артерии < 50 % и у женщин со стенозом < 70 %	III	C	–
Вмешательство по реваскуляризации сонных артерий у пациентов с отсутствием в анамнезе TИA/инсульта без выраженного неврологического дефицита
Следует рассмотреть возможность проведения у мужчин в следующих ситуациях: · билатеральный стеноз сонных артерий 70–99 %; · стеноз сонной артерии, перекрывающий 70–99 % + контралатеральная окклюзия	IIb	C	–
Не рекомендовано у женщин, у которых прогнозируемая продолжительность жизни составляет < 5 лет	III	C	–

Таблица 22. Реваскуляризация сонных артерий у пациентов, которым показано выполнение ЧКВ

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности
Следует применять индивидуальный подход к определению показаний к реваскуляризации сонных артерий в результате проведения консилиума специалистов, включая невропатолога	I	C
Не следует комбинировать выполнение CСА и ЧКВ в течение одной и той же эндоваскулярной процедуры (за исключением тех нечастых случаев, когда у пациента одновременно развиваются острый каротидный синдром и ОКС)	III	C