Антиагрегантная фармакотерапия

На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на то, что режимы антиагрегантной терапии у лиц с/без СД и являющихся претендентами на проведение элективной реваскуляризации миокарда, должны каким-либо образом отличаться. В исследованиях, посвященных ОКС, отсутствуют указания на то, должны ли каким-либо образом отличаться режимы антиагрегантной терапии в случае наличия у больных сопутствующего СД [65, 85, 86]. В более ранних исследованиях была выявлена взаимосвязь между диабетическим статусом пациентов и эффективностью применения у них ингибиторов GPIIb-IIIa, однако при этом больным не назначали сопутствующую терапию тиенопиридинами. А в недавно проведенном исследовании Early-ACS подобная взаимосвязь вообще не была подтверждена [65]. Учитывая современные тенденции по назначению высокодозированных антитромбоцитарных средств для перорального применения, у больных СД рутинное добавление к подобной антиагрегантной терапии ингибиторов GPIIb-IIIa не сопровождается какими-либо дополнительными лечебными преимуществами.

Антидиабетические лекарственные средства

Лишь в немногих специальных исследованиях изучали особенности применения антидиабетических лекарственных средств у пациентов, перенесших вмешательство по реваскуляризации миокарда.

Метформин

Поскольку использование йодсодержащих контрастных средств сопровождается риском возникновения лактатацидоза, рекомендовано прекратить прием метформина перед проведением ангиографии или выполнением ЧКВ и возобновить его по прошествии 48 ч после вышеуказанных процедур (только после тщательной оценки функционального состояния почек). Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют какие-либо данные, обосновывающие необходимость применения вышеуказанных рекомендаций. Однако рекомендации по оценке функционального состояния почек после проведения ангиографии у пациентов, получающих метформин, а также по прекращению приема данного препарата у лиц с нарушенной функцией почек могли бы стать альтернативой рутинной отмене препарата у всех без исключения больных. Предпочтительнее, чтобы у пациентов с почечной недостаточностью прием метформина приостанавливался еще до проведения процедуры.

Препараты сульфонилмочевины

В клинических наблюдениях сообщается о некотором снижении эффективности ЧКВ у больных, получающих препараты сульфонилмочевины. Однако подобная взаимосвязь не была подтверждена в группах пациентов, которые получали более современные препараты сульфонилмочевины, обладающие строго избирательным действием в отношении структур поджелудочной железы и лишенные внепанкреатических эффектов.

Глитазоны

Применение тиазолидиндионов сопровождается более низкой частотой возникновения рестенозов после выполнения ЧКВ с последующей установкой металлического стента, однако ассоциируется с повышенным риском развития СН.

Инсулин

Ни в одном из исследований сопутствующее назначение инсулина или глюкозо-инсулино-калиевой (ГИК) смеси не улучшает характера клинических исходов после ЧКВ по поводу перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST [117–119]. После выполнения АКШ сопутствующее назначение инфузий ГИК приводило к уменьшению числа лиц в группах наблюдения, которые достигли вторичной конечной точки исследования (последняя включала в себя развитие фибрилляции предсердий (ФП), повреждений миокарда, раневой инфекции), а также сопровождалось уменьшением продолжительности пребывания пациентов в стационаре [120, 121]. Тем не менее, в исследовании NICE-SUGAR [122] оценивали влияние инсулинотерапии с сопутствующим жестким контролем гликемии у больных, которые поступили в ОРИТ в связи с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. У пациентов, у которых был организован жесткий контроль гликемии, отмечено более частое возникновение тяжелых гипогликемических состояний, а также увеличение показателя смертности к 90-м суткам периода наблюдения.

В табл. 16 представлены специфические рекомендации по проведению реваскуляризации у больных СД.

Таблица 16. Специфические рекомендации по ведению пациентов с сопутствующим сахарным диабетом

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
У пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST предпочтительнее применять первичное ЧКВ (а не ФЛТ), особенно если оно может быть выполнено в пределах рекомендованных временных сроков	I	A
У пациентов со стабильным течением распространенных форм ИБС проведение реваскуляризации показано с целью улучшения их выживаемости в условиях отсутствия основных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий	I	A
Применение элютинг-стентов рекомендовано с целью снижения частоты возникновения рестенозов и повторных реваскуляризаций ранее прооперированного сосуда	I	A
У пациентов, принимающих метформин, рекомендовано тщательно контролировать функцию почек после выполнения коронарной ангиографии/ЧКВ	I	C	–
Следует рассмотреть возможность выполнения АКШ (а не ЧКВ) в тех ситуациях, когда оно оправдано в связи с чрезвычайно распространенным течением ИБС (особенно при многососудистом поражении) и приемлемо низким индивидуальным риском у пациента	IIa	B	29, 34, 113, 116
У пациентов с ранее установленной почечной недостаточностью, которым предстоит выполнение ЧКВ, прием метформина следует прекратить за 48 ч до процедуры	IIb	C	–
Не показано рутинное назначение ГИК пациентам с СД, у которых предстоит выполнение вмешательства по реваскуляризации миокарда	III	B	117, 118, 122

 

9.2. Проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической болезнью почек

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), особенно если последняя сочетается у них с СД. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний гораздо выше у лиц с ХБП, чем в общей популяции. ХБП является основной причиной смерти больных СД, у которых была выполнена трансплантация почки. Таким образом, вмешательства по реваскуляризации миокарда могут существенным образом улучшить выживаемость пациентов с ХБП. Тем не менее, применение контраста при диагностических процедурах и интервенционных вмешательствах на сосудах – наиболее частая причина возникновения поражений почек у госпитализированных больных. Минимальное увеличение сывороточной концентрации креатинина (на 5–10 % от исходных значений) через 12 ч после проведения диагностической ангиографии или ЧКВ является одновременно простым и ранним показателем развития контраст-индуцированной нефропатии. После операции АКШ возможно возникновение острых поражений почек или ухудшение течения контраст-индуцированной нефропатии.