Пациенты с тяжелым течением хронического заболевания почек, с терминальной стадией почечной недостаточности или находящиеся на гемодиализе

В субпопуляции пациентов с тяжелым течением ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²), с терминальной стадией почечной недостаточности или находящихся на гемодиализе, сведения относительно предпочтительного хирургического вмешательства или ЧКВ достаточно противоречивы. Выполнение хирургического вмешательства сопровождается лучшей выживаемостью больных с отсутствием серьезных неблагоприятных событий в отдаленный период наблюдения, тем не менее, внутригоспитальная смертность и частота развития осложнений достаточно высоки. Абсолютно противоположную ситуацию наблюдают при использовании ЧКВ. Таким образом, выбор оптимальной стратегии по реваскуляризации миокарда должен основываться на данных, касающихся общего состояния пациента, а также прогнозов относительно средней продолжительности его/ее жизни. Менее инвазивная тактика должна быть выбрана у наиболее слабых больных, с выраженными функциональными нарушениями. В исследованиях не было доказано превосходство элютинг-стентов над непокрытыми, поэтому они не должны рутинно применяться у больных данной группы. Напротив, существуют достоверные сведения о том, что ХБП является независимым прогностическим фактором развития тромбозов в (очень) отдаленные периоды наблюдения после постановки элютинг-стентов (ОР 3,1–6,5).

Кандидаты на проведение трансплантации почек должны быть обследованы на предмет ишемических изменений в миокарде, и лиц с выраженным течением ИБС не следует лишать положительных эффектов, которые им может предоставить реваскуляризация миокарда. Следует отдавать предпочтение ЧКВ с установкой непокрытых стентов, если предполагается, что операция по пересадке почки будет выполнена в течение 1 года.

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии

Всем больным ХБП при предстоящей диагностической катетеризации должна быть назначена профилактическая гидратация физиологическим раствором, которую необходимо начинать, как минимум, за 12 ч до диагностической ангиографии и продолжать, по крайней мере, в течение 24 ч после ее выполнения. Такая тактика позволит снизить риск развития контраст-индуцированной нефропатии (табл. 17). ОМТ перед введением контраста предусматривает применение статинов, ингибиторов АПФ или сартанов и b β-адреноблокаторов [123].

Хотя раздельное проведение диагностических и интервенционных процедур позволяет уменьшить количество используемого контрастного вещества (а значит, и степень его воздействия на организм пациента), многократные повторные катетеризации увеличивают риск возникновения эмболических осложнений в сосудах почек. Поэтому у больных ХБП и диффузным атеросклерозом рекомендован так называемый «единый инвазивный подход» (диагностическая ангиография с последующим безотлагательным выполнением ЧКВ), но при условии, что общий использованный во время обеих процедур объем контрастного вещества не превышает 4 мл/кг. Риск возникновения контраст-индуцированной нефропатии существенно возрастает, если значение соотношения «объем контраста (мл/кг)/СКФ» превышает 3,7 [124].

У пациентов, перенесших АКШ, до сих пор не доказана эффективность профилактики контраст-индуцированной нефропатии с применением фармакологических средств (клонидин, фенолдопам, натрийуретический пептид, N-ацетилцистеин) [125] и гемодиализа, проведенного перед выполнением вмешательств [126].

В табл. 18 перечислены специфические рекомендации для пациентов с легким и умеренным течением ХБП.

Таблица 17. Рекомендации по профилактике развития контраст-индуцированной нефропатии

Рекомендации	Дозировка	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
У всех пациентов с ХБП
Рекомендовано проведение ОМТ (статины, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ/сартаны)	В соответствии с имеющимися у пациента клиническими показаниями	I	A
Рекомендовано проведение гидратации физиологическим раствором	1 мл/кг/ч Гидратация должна быть начата за 12 ч до выполнения вмешательства и должна продолжаться в течение 24 ч после процедуры (0,5 мл/кг/ч, если ФВ < 35 % или ФК по NYHA > 2)	I	A	127–130
Следует рассмотреть возможность применения N-ацетилцистеина	600–1200 мг Прием препарата следует начать за 24 ч до вмешательства и продолжать в течение 24 ч после его выполнения	IIb	A	128, 129
Следует рассмотреть возможность применения инфузии 0,84 % раствора натрия бикарбоната	За 1 ч до выполнения процедуры – болюс: = масса тела (кг) х 0,462 мэкв Внутривенная инфузия на протяжении 6 ч после выполнения процедуры = масса тела (кг) х 0,154 мэкв в 1 ч	IIb	A	127, 128, 130
У пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ХБП
Рекомендовано применение изоосмолярных или низкоосмолярных контрастных веществ	< 350 мл или < 4 мл/кг	I^1	A^1	124, 131–133
У пациентов с тяжелым течением ХБП
Следует рассмотреть возможность проведения профилактической гемофильтрации перед выполнением сложного ЧКВ	Введение замещающего раствора со скоростью 1000 мл/ч (не должно быть потери в массе тела пациента) и проведение гидратации физиологическим раствором в течение 24 ч после процедуры	IIa	B	134, 135
Не рекомендуется применение элективного гемодиализа для профилактики развития контраст-индуцированной нефропатии		III B	B

¹Представленные рекомендации имеют отношение лишь к соответствующему типу контрастных веществ; ФВ – фракция выброса; ФК СН – функциональный класс СН

Таблица 18. Специфические рекомендации по ведению пациентов с легким/среднетяжелым течением хронического заболевания почек

	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Следует рассмотреть возможность выполнения АКШ (а не ЧКВ) в тех ситуациях, когда оно оправдано: · чрезвычайно распространенным течением ИБС; · приемлемо низким индивидуальным риском у пациента; · достаточной прогнозируемой продолжительностью жизни пациента	IIa	B	32, 137–139
АКШ предпочтительнее выполнять на работающем сердце (без применения экстракорпорального кровообращения)	IIb	B
При проведении ЧКВ предпочтительнее применять элютинг-стенты (а не непокрытые)	IIb	C	–

9.3. Реваскуляризация миокарда у пациентов, которым показано оперативное лечение на клапанном аппарате сердца

Коронарная ангиография рекомендована всем больным с нарушениями клапанного аппарата сердца, которым показана их хирургическая коррекция, за исключением пациентов молодого возраста (мужчины < 40 лет и женщины пременопаузального возраста), у которых отсутствуют факторы риска по развитию ИБС, а также тех ситуаций, когда риск от применения ангиографии превышает ее ожидаемые диагностические результаты (например, при расслаивающей аневризме аорты) [141]. В общей сложности, у 40 % больных с патологией клапанного аппарата сердца имеется сопутствующая ИБС. Показания для одновременного проведения оперативного вмешательства на клапанах сердца и АКШ у пациентов данной группы перечислены в табл. 19. Следует отметить, что у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата сердца и сопутствующей тяжелой ИБС одновременное выполнение АКШ и операции по замене искусственного аортального клапана сопровождалось снижением частоты возникновения ИМ, смертельных исходов в периоперационный период, а также уменьшением показателей смертности и заболеваемости в отдаленный период наблюдения по сравнению с теми больными, у которых не провели одновременное АКШ [142]. Хотя при таких комбинированных оперативных вмешательствах показатель смертности несколько выше (1,6–1,8 %), чем при отдельно выполненной операции по замене искусственного аортального клапана.

В целом, распространенность патологии клапанного аппарата сердца растет с увеличением возраста пациентов. В такой ситуации с возрастом накапливаются факторы риска для проведения комбинированных оперативных вмешательств. Следствием таких изменений может стать ситуация, когда у больных, у которых требуется комбинированная операция по замене клапана и АКШ, кумулятивный риск может оказаться слишком высоким даже для выполнения какого-либо одного из вмешательств. В данном случае были разработаны альтернативные методики с применением «гибридных» подходов, которые включают в себя комбинацию из запланированного вмешательства по замене клапана и последующего проведенного в плановом порядке ЧКВ по обеспечению реваскуляризации миокарда. Тем не менее, данные относительно эффективности применения таких «гибридных» подходов весьма ограничены и представлены отдельными клиническими наблюдениями или сериями схожих клинических случаев. Кроме того, у таких пациентов с высоким риском оперативных вмешательств возможно выполнение транскатетерной имплантации аортального клапана [144].

Таблица 19. Рекомендации относительно проведения комбинированных оперативных вмешательств (операции на клапанном аппарате сердца и АКШ)

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности
Одновременное выполнение вмешательства на клапанном аппарате сердца и:
АКШ рекомендовано у пациентов, у которых имеются прямые показания к оперативному вмешательству на аортальном/митральном клапане сердца, а также стеноз ≥ 70 % просвета коронарной артерии	I	C
АКШ может быть выполнено у пациентов, у которых имеются прямые показания к оперативному вмешательству на аортальном/митральном клапане сердца, а также стеноз 50–70 % просвета коронарной артерии	IIa	C
Одновременное выполнение АКШ и:
Оперативного вмешательства на митральном клапане рекомендовано у пациентов с наличием прямых показаний к АКШ и тяжелой^1 митральной регургитацией ишемического генеза и ФВ > 30 %	I	C
Оперативного вмешательства на митральном клапане может быть выполнено у пациентов с наличием прямых показаний к АКШ и умеренной^1 митральной регургитацией. В данной ситуации возможно полное восстановление функции клапана, поэтому такие операции должны проводиться чрезвычайно опытными хирургами	IIa	C
Оперативного вмешательства на аортальном клапане может быть выполнено у пациентов с наличием прямых показаний к АКШ и умеренной^1 аортальной регургитацией (средний градиент давления – 30–50 мм рт. ст., или скорость кровотока при допплерометрическом исследовании – 3–4 м/с) или при наличии значительно кальцинированного аортального клапана (даже если скорость кровотока при допплерометрическом исследовании – 2,5–3 м/с)	IIa	C

¹ Определение тяжелой митральной регургитации представлено в Рекомендациях ЕОК по патологии клапанного аппарата сердца (Eur. Heart J. – 2007. – 28. – 230–268 или www.escardio.org/guidelines).

9.4. Сопутствующее поражение сонных/периферических артерий