Отсроченное выполнение чрескожного коронарного вмешательства

В случаях персистирующей элевации сегмента ST после проведения ФЛТ (более чем половина от максимального исходного подъема сегмента ST, зарегистрированного в самом «худшем» отведении ЭКГ) и/или продолжающихся болей ишемического характера в грудной клетке следует рассмотреть возможность немедленного перевода такого пациента в лечебное учреждение, в котором имеется возможность проведения ЧКВ, для выполнения ургентной ангиопластики [80, 87]. Было показано, что повторное введение второй дозировки фибринолитика является малоэффективным.

В случае если проводимая ФЛТ оказалась эффективной, больные в течение последующих 24 ч направляются в специализированное учреждение для выполнения диагностической ангиографии, а при возникновении такой необходимости – вмешательства по реваскуляризации миокарда [77–79].

У лиц, которые поступили в лечебное учреждение спустя 12–24 ч (а возможно, и до 60 ч) с момента возникновения симптомов заболевания с отсутствием симптоматики и со стабильной гемодинамикой, раннее выполнение коронарной ангиографии (а возможно, и ЧКВ) остается весьма эффективным [88, 89]. У пациентов с прекратившимся болевым синдромом в области грудной клетки или без признаков индуцибельной ишемии и поступивших в лечебное учреждение с сохраняющейся коронарной окклюзией спустя 3–28 дней с момента возникновения симптомов заболевания ЧКВ может быть неэффективным [90, 91]. Следовательно, среди больных, которые поступили спустя несколько дней с момента возникновения острого коронарного события с полной развернутой картиной ИМ с зубцом Q, только лица с продолжающимся ангинозным синдромом и/или подтвержденной объективными методами персистирующей ишемией и сохраняющейся жизнеспособностью крупных участков миокарда являются кандидатами на проведение механической реваскуляризации.

Шунтирование коронарных артерий

Неотложное коронарное шунтирование

В случаях, когда анатомические особенности расположения очага поражения не позволяют применить ЧКВ или когда предварительно проведенное ЧКВ не имело успеха, АКШ в условиях развивающегося ИМ с подъемом сегмента ST необходимо выполнять исключительно в тех ситуациях, когда обширные участки миокарда находятся пол угрозой, а хирургическая реваскуляризация может быть полностью завершена до возникновения в них некротических изменений (то есть в ближайшие 3–4 ч).

Ургентное коронарное шунтирование

По имеющимся данным, существует обратная взаимосвязь между показателем смертности в результате проведения хирургического вмешательства и длительностью периода с момента развития ИМ с подъемом сегмента ST. В ситуациях, когда есть такая возможность (отсутствует персистирующий болевой синдром, компенсированы гемодинамические показатели), соблюдение периода выжидания продолжительностью 3–7 дней является наиболее оправданной тактикой. У пациентов с многососудистым поражением, у которых ранее было выполнено первичное ЧКВ или ургентное ЧКВ (после ФЛТ) на инфаркт-обусловившей артерии, необходимо повторно провести стратификацию рисков и решить вопрос относительно повторного ЧКВ или хирургического вмешательства. Пожилой возраст больных, дисфункция ЛЖ и наличие сопутствующих заболеваний ухудшают риск выполнения хирургических вмешательств.

8.2. Кардиогенный шок и механические осложнения

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является ведущей причиной гибели больных с ИМ в стационарных условиях. Оптимальная лечебная тактика требует не только раннего проведения реперфузии, но и гемодинамической поддержки с целью предотвращения поражений/гибели органов и тканей, расположенных на периферии. В более ранней редакции Рекомендаций ЕОК дано определение понятию «кардиогенный шок», определены алгоритмы по проведению диагностических процедур, а также медикаментозной, интервенционной и хирургической коррекции данного состояния [93, 94]. Не должно быть даже наименьшей потери времени между возникновением симптомов заболевания и выполнением инвазивной диагностики и реваскуляризации у пациентов с кардиогенным шоком, независимо от того, была ли у них предварительно проведена ФЛТ или нет. У таких пациентов рекомендовалось осуществление полной реваскуляризации путем ЧКВ на всех крупных эпикардиально расположенных коронарных артериях, в просвете которых имеется критический клинически значимый стеноз [95].

Механические осложнения

Эхокардиография должна выполняться во всех случаях возникновения острой сердечной недостаточности (ОСН) не только с целью оценки функции ЛЖ, но и для исключения следующих угрожающих жизни пациента механических осложнений, которые могут потребовать немедленного проведения хирургического вмешательства: острая митральная регургитация в результате разрыва сосочковых мышц; дефект межжелудочковой перегородки; разрыв стенки сердца; тампонада сердца. По своей природе все вышеперечисленные состояния характеризуются стремительным ухудшением состояния больного, а проведение исключительно медикаментозной терапии (без хирургического вмешательства) сопровождается практически 100 % смертностью пациентов.

Разрыв стенки сердца требует немедленной диагностики данного состояния и срочного дренирования перикардиальной полости у постели больного. Частота возникновения постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки составляет 0,2 %. Стойкое ухудшение гемодинамических показателей, даже несмотря на применение внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК), требует немедленного проведения хирургического вмешательства [92]. Существует ограниченное количество сведений (помимо данных о технической выполнимости этого вмешательства), обосновывающих целесообразность закрытия возникшего дефекта из чрескожного доступа (либо временно с помощью баллонов, или на долговременный период путем имплантации специальных устройств, закрывающих данный дефект). Острая митральная регургитация, возникающая на фоне разрыва папиллярных мышц, зачастую приводит к развитию острого отека легких и должна устраняться исключительно путем ургентного хирургического вмешательства.

Предоперационную коронарную ангиографию рекомендовано проводить во всех случаях, когда это возможно. Достижение полной реваскуляризации миокарда, наряду с коррекцией механического дефекта, существенно улучшает клинические исходы.