Патология заболевания ( в оригинале) почечных артерий

Сообщалось, что в группе пациентов с ИБС атеросклеротические стенозы почечных артерий встречаются примерно в 30 % случаев; тем не менее, до сих пор не были выработаны подходы по их лечению у лиц, которым требуется проведение реваскуляризации миокарда. В настоящее время в большинстве таких случаев выполняется стентовая ангиопластика. Недавно были получены существуют малоубедительные доказательства того, что чрескожные вмешательства на почечных артериях так же интенсивно восстанавливают влияют на функцию почек, что и вышеупомянутая методика как и хиругическое вмешательство, однако несколько лучше нормализуеют уровень артериального давления. В недавно проведенном исследовании сравнивали эффективность комбинированного лечения (стентирование + медикаментозная терапия) и медикаментозной терапии у больных с атеросклеротическим стенозом почечной артерии и нарушенной функцией почек. Установлено, что имплантация стента не оказывает какого-либо благоприятного эффекта на функцию почек, но и сопровождается крайне редкими осложнениями, связанными с техническим выполнением самой процедуры [156]. Несмотря на относительно высокую успешность проведения стентирования почечных артерий, улучшение снижение уровня артериального давления было непостоянным. Кроме того, неизвестна степень стеноза, при которой оправдано проведение данного вмешательства. Учитывая, что ангиопластика предоставляет лишь незначительные преимущества перед применением медикаментозной антигипертензивной терапии, данное вмешательство по поводу реваскуляризации почечных артерий может оказаться эффективным исключительно у лиц с прогрессирующей почечной недостаточностью и функционально значимым стенозом почечных артерий, у которых наблюдается резистентность к проводимой антигипертензивной терапии. Функциональная оценка стеноза почечных артерий (путем измерения градиента давления) может оказаться полезной в отборе пациентов, которые нуждаются в оперативном вмешательстве по реваскуляризации почечных артерий [157].

В табл. 25 приведены рекомендации по ведению пациентов со стенозом почечных артерий.

Таблица 25. Рекомендации по ведению пациентов со стенозом почечных артерий.

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Функциональная оценка гемодинамической значимости стеноза почечных артерий (с определением градиента давления в почечной артерии) позволяет среди пациентов с реноваскулярной гипертензией отобрать группу лиц, у которых будет эффективным выполнение стентирования почечных артерий	IIb	B
Не рекомендовано рутинное применение стентирования почечных артерий с целью улучшения функционального состояния почки	III	B

9.5. Реваскуляризация миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

ИБС является основной причиной развития СН. Несмотря на усовершенствование терапевтических подходов, прогноз для пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ ишемической природы остается крайне неблагоприятным. На сегодняшний день наиболее обоснованными показаниями для проведения реваскуляризации миокарда у больных СН ишемического генеза являются наличие сопутствующей стенокардии и тяжелое течение сопутствующей ИБС [158]. При возникновении таких сочетаний риск возникновения смертельного исхода существенно увеличивается и колеблется в пределах от 5 до 30 %. Ведение пациентов с СН ишемического генеза, у которых отсутствует ангинозный синдром, представляет определенные трудности, поскольку в данной субпопуляции больных не были проведены РКИ. В связи с этим, в план обследования пациентов, у которых СН сочетается с ИБС, необходимо включить проведение диагностических методов по оценке жизнеспособности миокарда. В нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях и метаанализах было убедительно доказано, что реваскуляризация ишемизированного, но жизнеспособного миокарда способствует улучшению функции ЛЖ и повышает выживаемость пациентов [16]. Напротив, у больных с нежизнеспособным миокардом реваскуляризация может оказаться неэффективной, поэтому в данной группе лиц следует избегать выполнения оперативных вмешательств высокого риска. Пациенты со значительной дилатацией полости ЛЖ имеют гораздо меньшую вероятность улучшения ФВ ЛЖ, даже если дополнительными методами исследования была подтверждена жизнеспособность обширных участков миокарда. Лишь в нескольких РКИ изучали эффективность комбинированного подхода (реваскуляризации миокарда в комбинации с хирургической реконструкцией полости ЛЖ) в устранении процессов ремоделирования ЛЖ сердца [159]. Целью хирургической реконструкции ЛЖ является удаление избыточной рубцовой ткани его стенки, что позволит возвратить его полости физиологическую форму и нормальный объем.

В дополнительном исследовании STICH (Surgical Treatment IsChaemic Heart failure Hypothesis 2) сравнивали эффективность АКШ и комбинации АКШ с хирургической реконструкцией ЛЖ у больных с ФВ ЛЖ ≤ 35 % [159]. Существенных различий в достижении первичной конечной точки исследования (возникновение смерти по любой причине или госпитализация по кардиальной причине) между группой АКШ и группой комбинированного лечения зарегистрировано не было. Тем не менее, в группе комбинированного лечения конечносистолический объем ЛЖ уменьшился на 16 мл/м² (на 19 % от исходного значения), т. е. более интенсивно, чем в группе АКШ, но менее интенсивно, чем это зарегистрировано в ранее проведенных обсервационных (наблюдательных) исследованиях. Последнее наблюдение ставит под сомнение эффективность процедуры хирургической реконструкции ЛЖ, которую применяли в данном РКИ [160]. Решение относительно добавления хирургической реконструкции полости ЛЖ к операции АКШ должно основываться на тщательной оценке состояния пациента, включая оценку имеющихся у него симптомов заболевания (симптомы СН должны преобладать на ангинозным синдромом); измерение объемов ЛЖ; оценку протяженности расположенной трансмурально рубцовой ткани. Такое тщательно обследование и последующее комбинированное лечение должны осуществляться исключительно в высокоспециализированных лечебных учреждениях, в которых накоплен солидный опыт по выполнению подобных оперативных вмешательств. Учитывая все вышесказанное, МРТ следует рассматривать как стандартную методику визуализации, которая позволяет не только оценить анатомию миокарда, его местную и общую функцию, жизнеспособность, но и, что наиболее важно, площадь зоны ИМ, а также ее распространенность вглубь стенки (по позднему усиленному захвату гадолиния некротизированными тканями).

Выбор между АКШ и ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомических особенностей очагов поражений в коронарных сосудах, с учетом прогнозируемого уровня достигнутой реваскуляризации, сопутствующих заболеваний и поражений клапанного аппарата сердца [141]. Данные относительно выполнения ЧКВ у больных ишемической СН без ангинозного синдрома весьма ограничены. Имеются неубедительные доказательства относительно более предпочтительного применения АКШ, чем ЧКВ у пациентов данной категории [36].

У многих больных, у которых ИБС сочетается с нарушенной функцией ЛЖ, сохраняется риск возникновения внезапной кардиальной смерти, даже несмотря на выполненную у них реваскуляризацию миокарда. Таких пациентов следует тщательно обследовать на предмет наличия у них потенциальных показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) (см. раздел 9.7.3) [93].

 

В табл. 26 и 27 приведены рекомендации по ведению больных СН с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 35 %), в клинической картине которых преобладают ангинозные симптомы или симптомы СН.

Таблица 26. Рекомендации по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 35 %), в клинической картине которых преобладает ангинозный синдром

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
Выполнение АКШ показано в следующих ситуациях: · выраженный стеноз основного ствола ЛКА; · стенозы, которые по своей анатомической сложности сопоставимы со стенозом основного ствола ЛКА (например, одновременное сочетание стенозов в проксимальных отделах передней нисходящей ветви ЛКА и левой огибающей артерии); · стеноз в проксимальном отделе передней нисходящей ветви левой ЛКА + одновременное поражение 2-3 сосудов
Комбинированное оперативное лечение (АКШ + хирургическая реконструкция желудочков сердца) показано у пациентов с конечносистолическим объемом ЛЖ ≥ 60 мл/м^2 и массивными рубцовыми изменениями тех участков миокарда, которые кровоснабжаются передней нисходящей ветвью ЛКА	IIb	B	159, 160
ЧКВ следует выполнять при наличии благоприятного анатомического варианта стеноза, а также при доказанной объективными методами исследования жизнеспособности миокарда	IIb	C	–

Таблица 27. Рекомендации по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка ( ФВ < 35 %), в клинической картине которых преобладают симптомы сердечной недостаточности (со стабильной стенокардии напряжения I–II класса по функциональной классификации стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества)

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности	Источник
У лиц с крупными аневризмами ЛЖ во время операции АКШ необходимо удаление аневризмы ЛЖ	I	C	–
АКШ следует выполнять только при доказанной дополнительными методами исследования жизнеспособности миокарда (решение о проведении данной операции не зависит от конечносистолического объема ЛЖ)	IIa	B
Комбинированное оперативное лечение (АКШ + хирургическая реконструкция желудочков сердца) показано у пациентов с массивными рубцовыми изменениями тех участков миокарда, которые кровоснабжаются передней нисходящей ветвью ЛКА	IIb	B	159, 160
ЧКВ следует выполнять при наличии благоприятного анатомического варианта стеноза, а также при доказанной объективными методами исследования жизнеспособности миокарда	IIb	C	–
В ситуациях, когда дополнительными методами исследования так и не удалось подтвердить жизнеспособность миокарда, не рекомендуется проведение вмешательств по реваскуляризации	III	B

9.6. Перекрестные процедуры реваскуляризации