Абдоминальный болевой синдром, тактика

Цель этого раздела – дать алгоритм решений и действий врачу общего профиля при болях в животе. Следует сразу подчеркнуть, что купирование абдоминального болевого синдрома (АБС) проводится только после установления диагноза! При наличии абдоминальной боли у врача должна быть высокая настороженность в отношении острой хирургической патологии, которую он исключает в первую очередь. Следует помнить, что острый аппендицит у детей и пожилых протекает атипично, под «маской» различных заболеваний.

Боли в животе могут быть обусловлены патологией интраабдоминальной и экстраабдоминальной (пневмония, инфаркт миокарда, заболевания позвоночника, метаболические нарушения при сахарном диабете и других системных заболеваниях, соматоформные расстройства).

Причины интраабдоминальной боли в животе

- Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков.

- Растяжение стенок полых органов или капсулы паренхиматозных, натяжение

их связочного аппарата в результате увеличения объема органа.

- Язвы, эрозии, воспаление, опухоли, камни и другие поражения органов

брюшной полости.

- Гипоксия и ишемия органов брюшной полости (стеноз ветвей брюшной аор-

ты, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация кишки).

- Перфорация и пенетрация с переходом процесса на брюшину (париетальная

боль).

По механизму возникновения боли подразделяются на висцеральные и соматические (париетальные), отраженные (иррадиирующие, рефлекторные, «маски») и психогенные.

Висцеральные боли не локализованы, но ограничены местом расположения больного органа. Часто приступообразные, носят характер колики, или медленно появляющиеся ноющие, постепенно или быстро нарастающие, различной интенсивности и продолжительности. Больные беспокойны, часто изменяют положение тела, ищут положение, при котором боль была бы менее интенсивной. Причиной этой боли может быть быстрое сокращение гладкой мускулатуры или растяжение капсулы абдоминального органа, воспаление его или ишемия. Висцеральные боли характерны для функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но могут быть и проявлением острой хирургической патологии.

Соматическая боль четко локализована, постоянна, самопроизвольно не исчезает, усиливается при повышении внутрибрюшного давления (кашле, рвоте, натуживании) или механическом давлении на участке живота. Больные стараются не двигаться, а лежать спокойно. Соматическая боль развивается в результате повреждения брюшной стенки или раздражения париетальной брюшины токсинами, кровью, мочой и др.

Отраженная боль ощущается в других участках тела, но иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный в процесс орган. Например, боль при повреждении межреберных нервов, забрюшинной области идентична болям при раздражении брюшины, так как в париетальной брюшине заложены окончания межреберных нервов Т₅-Т₁₂.

Отраженная АБ («маски») может наблюдаться при: остром инфаркте миокарда; перикардите, миокардите; расслаивающей аневризме грудного отдела аорты; ТЭЛА; базальном плеврите и пневмонии (связь с дыханием); разрыве пищевода; компрессии позвоночника; выпадении межпозвонкового диска (стреляющие, опоясывающие, усиливающиеся при кашле, движении); опоясывающем лишае; туберкулезе позвоночника (спинной сухотке).

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия или последние играют роль пускового фактора. Значимое влияние на развитие психогенной боли оказывает скрыто протекающая депрессия, которая индуцирует возникновение хронического абдоминального болевого синдрома (ХАБС). Тесная связь депрессии и ХАБС обусловлена серотонинергическими механизмами. Основными признаками психогенных болей является их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине или во всем теле).

В практической деятельности врача важно выделить острую абдоминальную боль, хроническую рецидивирующую, отраженную, психогенную и учесть вызывающие острые боли в животе системные заболевания (диабет; аддисонический криз; гиперкальциемию; перегревание; уремию; порфирию; острый гемолиз; лейкоз; васкулиты; лекарственную болезнь; отравления соединениями тяжелых металлов, коррозивными ядами, хлорированными углеводородами, грибами, бактериальными токсинами). Например, дегидратация и метаболические изменения при декомпенсации сахарного диабета сопровождаются развитием перитонеальных симптомов. Дифференциально-диагностическому поиску в этом случае помогает определение гликемии и своевременная адекватная инфузионная- и инсулинотерапия.

Острая абдоминальная боль наиболее часто встречается при остром аппендиците, инвагинации кишки, перитоните, кишечной непроходимости, поддиафрагмальном абсцессе, неспецифическом мезентериальном лимфадените, остром панкреатите и холецистите, желчно-каменной болезни, острой кишечной инфекции, вирусном гепатите.

Рецидивирующая хроническая абдоминальная боль (ХАБ) характерна для функциональных расстройств желудка (функциональная диспепсии), кишечника (синдром раздраженной кишки), желчного пузыря и сфинктера Одди; язвенной болезни, абдоминальной мигрени и др. ХАБ может быть индуцирована психогенными расстройствами. Функциональная АБ составляет 30 % и занимает 3-е место после головной боли напряжения и боли в спине в палитре соматоформных расстройств при обращениях к врачу первичной медицинской помощи.

Достоверный диагноз при болях в животе основывается на:

- тщательно собранном анамнезе;

- данных физикального обследования и лабораторно-инструментального исследования.

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

- время появления боли;

- продолжительность;

- интенсивность;

- локализацию;

- связь с приемом пищи;

- отношение болей и рвоты;

- характер и частоту стула, отхождение газов;

- связь начала боли с физическим напряжением (разрыв трубы при внематочной беременности, расслаивающая аневризма аорты, перфорация язвы желудка, ущемление грыжы, разрыв органов при падении или тупой травме);

- прием лекарств (например, слабительные обостряют воспаление червеобразного отростка).

Для «острой» патологии живота характерны: резчайшая, сильная, внезапная, постоянная, непрерывная боль.

Характер боли (схваткообразная, ноющая, колющая) не может указывать на конкретную нозологическую форму.

Боль может иррадиировать:

· в правое плечо и лопатку – при заболеваниях печени и желчного пузыря;

· в межлопаточную область – при заболеваниях пищевода;

· в область сердца – при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отде-

лов желудочно-кишечного тракта, болезнях билиарной системы;

· в область крестца – при заболеваниях аноректальной области;

· опоясывающая боль – при панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки,

дуодените.

Необходимо уточнить связь боли с приемом пищи:

· голодная и ночная боль встречается при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

· боль во время еды или спустя 10-15 минут после еды – при эзофагите, фундальном и аллергическом гастрите;

· поздняя боль (спустя 1-2 часа) более характерна для антрального гастрита, язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

У детей старшего возраста и подростков иногда наблюдается четкий ритм чередования боли: голод – боль – еда – исчезновение боли. Подобный ритм боли встречается при поражении выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (язвы, эрозии, антродуоденит, бульбит).

Боль, не связанная с приемом пищи, не является диагностическим критерием и может наблюдаться как при функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта, так и при любых абдоминальных заболеваниях.

Необходимо обратить внимание на локализацию боли.

Таблица 1

Локализация боли

Признаки	Абдоминальная патология	Внеабдоминальные заболевания
Разлитая сильная боль	Аппендицит - нач.стадия, кишечная непроходимость, перитонит, инвагинация, панкреатит, мезентериальный лимфаденит, тромбоз мезентериальных артерий, дивертикулит, острый гастроэнтероколит	Диабетическая кома, менингит, пневмония, плеврит, гломерулонефрит, пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром
Разлитая слабая боль	Легкая форма энтерита, дебют вирусного гепатита, лямблиоз, глистная инвазия, опухоли брюшной полости	Корь, коклюш, скарлатина, миокардит, перикардит
Боль в эпигастральной области в правом подреберье	Поражение: Диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы	Правосторонняя пневмония, диафрагмальный плеврит, правосторонний пиелонефрит, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Боль в эпигастральной области в левом подреберье	Фундальный гастрит, хиатальная грыжа, панкреатит, патология селезеночного угла толстой кишки, запор	Левосторонняя пневмония, левосторонний пиелонефрит, уролитаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Боль в околопупочной области	Заболевания желудка и 12-перстной кишки, глистная инвазия, лямблиоз, болезнь Крона, панкреатит	Уролитиаз, пузырно- мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующая инфекция, психогенно обусловленная болезнь
Боль в правой подвздошной области	Аппендицит, дивертикулит, тифлит, болезнь Крона, инвагинация, мезентериальный лимфаденит, запор, язвенный колит, аднексит, перекручивание яичника	Пиелонефрит, уролитиаз, ангина, базальная правосторонняя пневмония
Боль в левой подвздошной области	Сигмоидит, острый колит, запор, аднексит	Пиелонефрит, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Дети не локализуют боль и этот признак имеет у них относительное диагностическое значение, так дети младшего возрастав большинстве случаев указывают на околопупочную боль, независимо от характера заболевания.