Специфические антимигреневые аналгетики

Селективные агонисты 5НТ₁рецепторов-триптаны. Возбуждают 5-гидроокситриптаминовые (серотониновые) рецепторы типа 1_В и 1 _Д, вызывая вазоконстрикцию и угнетая высвобождение нейропептидов. На адренергические, дофаминергические, мускариновые, бензодиазепиновые рецепторы эти вещества существенного влияния не оказывают. Показаны для купирования острого приступа мигрени, который плохо поддается лечению аспирином, парацетамолом, метамизолом, НПВП. Триптаны не применяют с профилактической целью и не комбинируют с производными эрготамина.

Алмотриптан. Выпускается в таблетках по 12,5 мг. Максимальная суточная доза – 25 мг. Побочное действие: тахи- и брадикардия, артериальная гипертензия, нарушение функции печени, судороги.

Золмитриптан. Выпускается в таблетках 2,5 мг и в форме Rapimelt (растворимые таблетки под язык). Максимальная суточная доза 15 мг. Побочные эффекты: сухость во рту, головокружение, сонливость, астения, мышечная слабость, парестезии.

Наратриптан. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Максимальная суточная доза – 5 мг. Побочное действие: расстройство зрения, тахи- и брадикардия. Противопоказан при почечной и/или печеночной недостаточности.

Ризатриптан (максалт). Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг и в форме Рапидиск 10 мг (таблетки растворимые, под язык). Максимальная суточная доза – 20 мг. У пациентов, принимающих пропранолол, назначают ½ указанной выше дозы и только через 2 часа после его приема.

Суматриптан (амигренин, сумамигрен, имигран). Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. Имигран – еще в виде назального спрея 10 и 20 мг/доза, флакон 2 и 6 доз; в растворе для инъекции (шприц 20 мг/0,5 мл). Максимальная суточная доза через рот 300 мг. Повторно применяется только через 2 часа после первой дозы. Не рекомендуется для длительного применения. Начало действия через 10 мин после подкожной инъекции, через 15 мин после впрыскивания назального спрея и через 20-30 мин после приема внутрь (максимум через 1 час). Наибольший эффект отмечен на высоте приступа. Максимальная суточная доза интраназально – 40 мг, при подкожном введении – 12 мг (повторить инъекцию после первого введения можно через 1 час). Внутривенно не вводится, так как может спровоцировать спазм коронарных артерий.

Частичные агонисты-антагонисты 5НТ₁рецепторов

Эрготамин и его производные являются частичными агонистами и антагонистами (в зависимости от расположения) серотониновых, дофаминовых и альфа-адренергических рецепторов. Вызывает сужение периферических и краниальных сосудов и угнетает сосудо-двигательный центр.

В купировании острого приступа мигрени применяют эрготамин и дигидроэрготамин, а для профилактики приступа – дигидроэргокриптин и комбинированные препараты белласпон, беллатаминал.

Эрготамин (эргостат, гинерген). Выпускается в таблетках для сублингвального приема в дозе 2 мг и 1 мг. Максимальная суточная доза 6 мг, недельная 10 мг. В начале болевого приступа применяют 2-4 мг, повторяют через 2 часа.

Дигидроэрготамин (дигидергот, неомигран). Выпускается в виде назального спрея по 500 мкг/доза. В начале приступа по 500 мкг в каждый носовой ход, повторное введение не ранее, чем через 15 минут. Максимальная суточная доза 2 мг (4 дозы), недельная 12 мг (24 дозы).

Дитамин выпускается в таблетках ретард по 2,5 мг; во флаконах в 0,1 % растворе для инъекций по 1 мл и 0,2 % растворе внутрь – 30 мл. Доза для взрослых при купировании приступа: 1 таблетка ретард или 5-20 капель 0,2 % раствора, или 1 мл внутримышечно с повторением при необходимости ежечасно до максимальной суточной дозы 3 мг. Для получения быстрого эффекта можно ввести внутривенно 1 мг, максимально 2 мг. В неделю назначают не более 6 мг. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головокружение, диарея, двоение в глазах, тахи-и брадикардия, парестезии, ишемия миокарда. Не рекомендуется принимать: чаще 1 раза в 4 дня, с макролидами, антигипертензивными лекарственными средствами, неселективными бета-блокаторами. Противопоказания: болезнь Рейно, гипертироз, сепсис, беременность, детский возраст (до 15 лет), выраженный атеросклероз и гипертоническая болезнь (осторожно применять у лиц старше 65 лет), порфирия, нарушение функции печени и почек.

Альфа-Дигидроэргокриптин (вазобрал). Выпускается в таблетках, содержащих альфа-дигидроэргокриптина 2 мг и кофеина 20 мг и в растворе по 2 мл для приема внутрь. Применяют по 1-2 таблетки или по 2-4 мл 2 раза/сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды. Не рекомендуется одновременный прием с антигипертензивными средствами во избежание артериальной гипотензии и обморока. Дигидрированное производное спорыньи блокирует альфа₁- и альфа₂- адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов и стимулирует дофаминовые и серотониновые рецепторы ЦНС. Улучшает кровообращение и метаболизм головного мозга, повышает устойчивость тканей к гипоксии, снижает проницаемость сосудистой стенки. Кофеин оказывает стимулирующее влияние на ЦНС. Побочное действие: тошнота, боли в эпигастрии, артериальная гипотензия, тахикардия, кожный зуд.

Беллатаминал (белласпон). Выпускается в драже, содержащих 0,3 мг эрготамина тартрата, 20 мг фенобарбитала, 0,1 мг белладонны. Максимальная суточная доза 6 драже/сутки.

В лечении и профилактике мигрени и кластерной головной боли применяют также другие средства, являющиеся блокаторами Н₁-гистаминовых рецепторов с антисеротониновой активностью.

Пизотифен (саномигран) выпускается в таблетках по 0,5 и 1,5 мг. Назначают на ночь 1,5 мг или в 3 приема. Разовую дозу можно повысить до 3 мг. Максимальная суточная доза – 4,5 мг. Близок по строению к трициклическим антидепрессантам. Побочные эффекты: сонливость, повышение аппетита, сухость во рту, тошнота. Не показан при глаукоме, задержке мочеиспускания, ДГПЖ, гиперчувствительности.

Ципрогептадин (перитол). Выпускается в таблетках по 4 мг и сиропе 0,4 мг/1 мл. Разовая доза для взрослых 4 мг, прием в этой дозе можно повторять при отсутствии эффекта через 30 мин, но принимать не более 8 мг за 6-8 часов.

Усиливает эффект снотворных, седативных, опиодов и транквилизаторов. Одновременное назначение с трициклическими антидепрессантами может вызвать усиление М-холинолитического эффекта и угнетение ЦНС. Побочные эффекты: диспепсия, сонливость, гипотензия, головная боль, похолодание конечностей, зуд и гиперемия верхней половины туловища, аллергические реакции. Противопоказания к применению те же, что и у пизотифена.

Головная боль

Головная боль (ГБ) может быть сигналом серьезного заболевания или отражать только состояние утомления или напряжения. Периодически испытывают ГБ 86-90 % населения. ГБ бывает ведущей или единственной жалобой при более чем 45 различных заболеваниях. В соответствии с Международной классификацией видов головной боли выделяют:

Первичные головные боли (самостоятельные патологические формы): мигрень; головные боли напряжения; кластерные головные боли; хроническая пароксизмальная гемикрания. Они составляют 94 % от всех ГБ.

Вторичные головные боли (симптоматические) – 6 % от всех ГБ. К ним относятся (пост)травматические, сосудистые, неваскулярные, абузусные ГБ (обусловленные приемом лекарственных средств и питанием), неуточненного характера и др. На вторичные ГБ должно быть обращено первоочередное внимание, так как они сигнализируют о серьезном органическом заболевании и требуют углубленного обследования пациента. Постравматические боли развиваются, как правило, после легкой ЧМТ, сохраняются годами, напоминают мигрень или головную боль напряжения. Наиболее частой причиной симптоматических ГБ являются цереброваскулярные заболевания (субарохноидальное или внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга, гипертензивные кризы). ГБ – неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Однако появление менингиальных симптомов, очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцеесса мозга. Утренние ГБ, сопровождающиеся рвотой, возникающие при физической нагрузке – сигнал повышения внутричерепного давления, обусловленного объемным процессом головного мозга. ГБ в периорбитальной и лобной областях на фоне повышения температуры наблюдается при синуситах, а у больных старше 60 лет может быть проявлением темпорального артериита (усиливается ночью, увеличивается СОЭ). Утренняя ГБ сопровождает ХОБЛ. ГБ, усиливающаяся в горизонтальном положении, при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе и ослабевающая в вертикальном положении, наблюдается при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Пульсирующая периорбитальная ГБ с болью в глазу, расстройством зрения, тошнотой и рвотой наблюдается при остром приступе закрытоугольной глаукомы. Хроническая ГБ во второй половине дня может быть следствием неправильного подбора очков при аномалии рефракции. ГБ – постоянный симптом гипоксии, гиперкапнии, анемии, интоксикаций и метаболических расстройств. Пульсирующая ГБ возникает при синдроме отмены у страдающих алкоголизмом и наркоманией. ГБ сопутствует системной красной волчанке, антифосолипидному синдрому, гиперпаратирозу и тиретоксикозу, гипогликемии и др.

В первую очередь необходимо исключить „симптомы тревоги“ и симптоматические ГБ, являющиеся сигналом грозной сосудистой, инфекционной или посттравматической патологии, требующей экстренной госпитализации пациента.

Анамнез играет решающую роль при постановке диагноза. В большинстве случаев диагноз ГБ может устанавливаться только по данным анамнеза.

При сборе анамнеза важны следующие аспекты: описание картины ГБ собственными словами пациента, как и когда возникла, изменение боли в течение дня, локализация и иррадиация, выраженность боли, провоцирующие или уменьшающие факторы, продромальные и сопутствующие симптомы, недавняя травма, психосоциальные обстоятельства, фактор стресса, образ жизни (курение, алкоголь), другие заболевания (респираторные, анемия, артериальная гипертензия), семейный анамнез (инсульт, мигрень).

При объективном обследовании: всем пациентам необходимо измерить АД, температуру,признаки анемии по сосудистому рисунку нижнего века.

В случае подозрения головной боли напряжения: пальпация мышц шеи.

В случае подозрения посттравматической ГБ: глазное дно, внутриглазное давление, острота слуха (шепотная речь), неврологическое исследование.

В случае подозрения сосудистой ГБ: глазное дно, внутриглазное давление.

В случае подозрения неваскулярной головной боли: глазное дно, неврологическое исследование.

Неврологическое исследование состоит из определения:

- пробы Ромберга

- функции черепных нервов I-XII

- координационной пробы (кончик пальца – нос)

- менингеальных (оболочечных) симптомов

- тестов чувствительности в верхних и нижних конечностях

- рефлексов (коленного, ахиллова, подошвенного)

Симптомы тревоги

 

Симптомы	Возможный диагноз
Стойкая очаговая неврологическая симптоматика	Менингит, опухоль головного мозга ОНМК
Внезапное начало, очень сильная боль	ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние
Температура и рвота	Менингит
Первый эпизод головной боли > 50 лет	Опухоль, темпоральный артериит
Первый приступ мигрени > 40 лет	Опухоль
Пожилые люди с болью в височной области	Темпоральный артериит
Длительно сохраняющаяся боль после увеличения внутричерепного давления (кашель, физическая нагрузка)	Опухоль
Нарастающая боль после травмы	Эпидуральная или субдуральная гематома

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования назначаются только в определенных ситуациях:

в случае подозрения посттравматической ГБ – рентгенограмма черепа, КТ;

в случае подозрения темпорального артериита – анализ крови (СОЭ);

в случае подозрения прочей васкулярной ГБ – реоэнцефало-, допплерография;

при подозрения инфекционной патологии – анализ крови (НВ, лейкоциты, СОЭ).

Мигрень: вегетативно-сосудисый криз, проявляющийся повторными приступами от умеренной до сильной пульсирующей ГБ, сочетающимися с тошнотой или рвотой, приносящей облегчение. Длительность приступа менее 4 часов или более 72 часов исключают диагноз мигрени. Характерные признаки: аура, односторонняя боль, светобоязнь, фонофобия, положительный семейный анамнез. При простой мигрени аура отсутствует. Сон способствует прекращению приступа. Аура: стереотипные, зрительные ощущения, двигательные или речевые расстройства, возникающие за 10-30 минут до головной боли, длительностью менее 1 часа. После окончания ауры следуют другие симптомы мигрени. Симптомы-предвестники: гипер-или гипоактивность, депрессивные ощущения, потребность в определенных продуктах питания, повышенное ощущение запахов в течение 24 часов перед приступом. Провоцирующие факторы: стресс, физическое напряжение, курение, месячные; продукты питания (сыр, шоколад, орехи, томаты, красное вино, пиво, мороженое, копчености и другие, содержащие тирамин, глютамат, нитриты).

Лечение. Для купирования приступа применяют:

- Метоклопрамид/домперидон + Парацетамол или аспирин (1000 мг)

- Метоклопрамид/домперидон + НПВП (диклофенак, кеторолак)

- Эрготамин или производные триптанов

(не применять в возрасте < 18 и > 60 лет)

Профилактическое лечение (если приступы чаще 2 раз в месяц либо очень выраженные, мешающие выполнять обычную работу) курсами продолжительностью 2-4-6 месяцев, иногда несколько курсов с небольшими интервалами и естественно заменой препарата:

- Трициклические антидепрессанты

- Габепентин

- Пропраналол / метопролол

- Антагонисты кальция (верапамил, нимодипин)

- Сермион / вазобрал – 20 дней, чередовать с курсами лечения ТЦА и габапентина

Прием аспирина в течение месяца может снизить частоту рецидивов

Предменструальные головные боли: НПВП (индометацин) в течение 5 дней до начала менструации или гормоны по рекомендации гинеколога.

Головная боль напряжения (либо другие психогенные виды ГБ)

Давящая или сжимающая по типу каски или обруча тупая головная боль без тошноты или рвоты. Длительность от минут до нескольких дней-месяцев. Характерные признаки: слабая или умеренная боль, разлитая, двусторонняя, постоянная или рецидивирующая, без ухудшения при физической нагрузке. Возможные признаки: психосоциальное напряжение, фотофобия, фонофобия, отсутствие аппетита, усталость, снижение концентрации внимания, напряжение мышц шеи. Провоцируют ее стресс и интеллектуальный труд.

Лечение:

- Парацетамол

- Баралгин (спазмолитик)

- Седативные средства

- Мышечные релаксанты или антидепрессанты (в тяжелых случаях)

Кластерная головная боль (гистаминовые, пучковые ГБ). Характерны приступообразные односторонние резчайшие боли сверлящего, жгучего или распирающего характера в орбитальной или височной области, начинающиеся внезапно через 2 часа после засыпания. Иногда боль иррадиирует в ухо, лицо, шею, лопатки. Приступ продолжается 15 мин-3 часа с частотой атак от одной до 8 раз в сутки. Сопровождается слезотечением, ринореей, частичным симптомом Горнера. Обострения происходят циклично, чаще ранней весной или осенью. Это редкий вид лицевой боли (0,1 %). Чаще у мужчин (4:1) в возрасте 30-40 лет.

Лечение:

- Парацетамол/аспирин

- Раствор лидокаина 2 % закапать в нос

- Эрготамин 1 мг (1 таблетка) или

суматриптан (лучше с помощью аутоинъектора 0,5 мл)

- Преднизолон 30 мг внутримышечно

- Антагонисты кальция или β-блокаторы

- Антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин)

Профилактика: преднизолон 60 мг в/м 1 раз в день в течение 7 дней

Медикаментознозависимая головная боль (абузусная): хроническая головная боль > 3 дней в неделю, длительностью более половины дня при употреблении более 3 таблеток аналгетиков в день. При злоупотреблении, например, аналгетиками может развиться уже через 3 месяца. Лекарственные средства - наиболее частая причина симптоматической ГБ. Абузусная ГБ может быть вызвана также нитратами, дипиридамолом, антагонистами кальция, НПВП, барбитуратами, кортикостероидами, оральными контрацептивами, гиполипидимическими и антигистаминными лекарственнными средствами, препаратами спорыньи, Н₂-блокаторами, теофиллином, тетрациклином и др.

Лечение вторичной ГБ – лечение основного заболевания, устранение причины (при абузусной ГБ - прекратить прием лекарств).

Немедикаментозные советы пациенту:

- просвещение о причинах;

- избегать провоцирующих факторов;

- соблюдать режим труда и отдыха, заниматься физической культурой, достаточный сон, избегать экстремальных нагрузок и стрессов;

- ежедневная релаксация мышц шеи и плечевого пояса;

- бросить курить и не злоупотреблять алкоголем;

- в случае мигрени: диета (избегать употребления следующих продуктов: шоколад, кофе, красное вино, сыр, лук, цитрусовые, копченые мясные изделия), горячие ножные ванны, горчичники на заднюю поверхность шеи, тугое обвязывание головы платком, смазывание висков ментоловым карандашом при симптомах-предвестниках, ауре, приступе ГБ.