Кафедра общей врачебной практики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Е.А.ВОРОНКО

 

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Учебно-методическое пособие

 

 

Минск

БелМАПО

 

УДК 616-009.7-002.2.31-082-07-08 (073.9)

ББК 51. 1 (2) 2 я 73

В 75

 

Автор:

кандидат медицинских наук

доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО

Е.А.Воронко

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Белорусской медицинской академии последипломного образования

Г.В.Илюкевич

 

 

Воронко Е.А. Острая и хроническая боль. Диагностика,

тактика, лечение в системе первичной медицинской

помощи: учебно-методическое пособие /

Е.А.Воронко – Минск: БелМАПО, 2009. - 66 с.

 

 

В настоящем пособии изложены современные представления по диагностике и лечению острой и хронической боли, организации паллиативной помощи и хосписов. Пособие предназначено для врачей общей практики, скорой медицинской помощи, участковых врачей-терапевтов и педиатров.

 

УДК 616-009.7-002.2.31-082-07-08 (073.9)

ББК 51. 1 (2) 2 я 73

 

ISBN © Воронко Е.А., 2009

© Оформление БелМАПО, 2009

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Стр.
Список сокращений
Введение
Определение понятий
Патогенез и патофизиологические аспекты боли
Диагностика боли
Классификация болеутоляющих средств
Головная боль
Абдоминальный болевой синдром, тактика
Механическая травма, неотложная помощь, тактика
Ожоги, неотложная помощь, тактика
Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда
Принципы лечения пациентов с хроническим болевым синдромом
Лечение ХБС у онкологических больных
Паллиативная помощь. Роль хосписов
Заключение
Литература
Приложение 1 Алгоритм ведения острой боли
Приложение 2 Алгоритм ведения хронической боли

Список сокращений

АД артериальное давление

АБС абдоминальный болевой синдром

БС болевой синдром

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ГАМК гамма-аминомасляная кислота

ГБ головная боль

ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КТ компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МАО моноаминооксидаза

МРТ магнитно-резонансная томография

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

СБОЗН селективные блокаторы обратного захвата норадреналина

СИОЗСН селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и

норадреналина

СМП скорая медицинская помощь

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРК синдром раздраженной кишки

ТЦА трициклические антидепрессанты

ТТС трансдермальная терапевтическая система

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ХАБ хроническая абдоминальная боль

ХБ хроническая боль

ХБС хронический болевой синдром

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС центральная нервная система

ЦОГ-2 циклооксигеназа-2

ЧСС частота сердечных сокращений

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЭКГ электрокардиограмма

ЭМГ электромиография

ЭЭГ электроэнцефалография

ЯБДК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

НР Helicobacter pylori

НТ рецепторы-гидроокситриптаминовые (серотониновые) рецепторы

NMDA рецепторы N-метил-Д-аспартата

ВВЕДЕНИЕ

Боль – наиболее распространенный симптом, причиняющий страдания миллионам людей. По данным ВОЗ, в структуре причин обращений к врачу системы первичной медицинской помощи он составляет от 11 до 40 %. Эпидемиологические исследования Павленко С.С. свидетельствуют, что 92,4 % пациентов в течение года испытывали болевой синдром продолжительностью не менее 1 дня. Боль является физиологической функцией и филогенетически играет роль защитно-приспособительной реакции организма на сверхсильный или разрушительный раздражитель. Это сигнал тревоги, который предупреждает человека о повреждении и позволяет организму мобилизовать все защитные силы для предотвращения глубокого повреждения тканей, нежелательных патологических нарушений. Так, острая боль в суставе предупреждает о патологии и побуждает ограничить или изменить траекторию движения, чтобы не травмировать поврежденный сустав. Острая боль в спине заставляет человека принять позу, облегчающую страдания. Являясь нередко первым симптомом заболевания, боль заставляет пациента своевременно обратиться к врачу. Болевая и эндогенная противоболевая системы начинают свою работу с момента рождения человека. Люди с отсутствием болевой реакции обречены. У каждого человека имеется свой выработанный эволюцией и генетически закрепленный определенный биологически целесообразный порог болевой чувствительности. Разное восприятие боли человеком определяется полом и возрастом, социально-культурными факторами. Так, женщины на одинаковое с мужчинами болевое раздражение испытывают более интенсивную боль. Это обусловлено гормональными особенностями женского организма. Снижение уровня эстрогенов в менопаузе усиливает интенсивность боли, например, при суставном синдроме. Известно, что в середине лютеиновой фазы менструального цикла или беременности не проявляется мигренозная боль.. Положительные эмоции повышают порог боли, как бы блокируют этот барьер. Солдат, оставшийся жить после боя, настолько переполнен радостью, что не чувствует боли от тяжелой раны. Напротив, отрицательные эмоции, тревога, страх усиливают чувство боли.

При достаточно высокой интенсивности или недостаточно эффективном подавлении боли она превращается из физиологического явления в патологическое. При определенных условиях боль может трансформироваться в хронический болевой синдром, приобретая характер тяжелого страдания, приводя к социальной дезадаптации пациента, оказывая негативное влияние на качество жизни не только самого пациента, но и его семьи.

Эффективное обезболивание - задача чрезвычайно сложная. Следует обязательно учитывать причину, патогенез, характер и вид боли, ее интенсивность и продолжительность, хорошо знать механизм действия лекарственных средств.

Цель данного пособия: ознакомление широкого круга врачей первичного звена здравоохранения и их помощников с основными механизмами развития и проявления острой и хронической боли, методами оценки ее интенсивности и коррекции.

 

Определение понятий

Международная Ассоциация по изучению и исследованию боли характеризует боль как неприятное ощущение и эмоциональное напряжение, возникшее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое больным терминами, характеризующими подобное повреждение.

Различают боль острую и хроническую, ноцицептивную и невропатическую, психогенную.

Острая боль – это симптом, возникающий сразу при повреждении тканей, ограничивающийся временем восстановления тканей или дисфункции гладкой мускулатуры. В ряде случаев боль регрессирует до заживления тканей (порезы, гематома, ссадины), такую боль называют транзиторной.

Хроническая боль (ХБ) – это боль, длящаяся более 12 недель на фоне непрекращающегося тканевого повреждения и отличающаяся от острой боли качественно иными нейрофизиологическими, психофизиологическими и клиническими особенностями. Это, как правило, диффузная и устойчивая к терапии боль, характеризующаяся постоянным увеличением болевых ощущений, малочисленностью объективных признаков, эмоциональными и когнитивными расстройствами, непредсказуемыми функциональными нарушениями. ХБ может привести к физическому и психическому истощению, депрессии.

Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) кожи, глубоких тканей, внутренних органов при травмах (ушибы, ранения, переломы и др.) и различных болезненных состояниях, сопровождающихся воспалением. Она включает в себе соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную (органы и их оболочки). Ее описывают как острую, колющую, хорошо локализованную или тупую, ноющую, плохо локализованную. Для нее характерна первичная гипералгезия.

Невропатическая боль возникает вследствие повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы и продолжается сверх нормального периода заживления. Причины: воспаление, инфекция, травма, опухоли, токсины, нарушения метаболизма, операция. Ее обычно описывают как обжигающую, покалывающую или чувство онемения. Невропатическая боль может проявляться вторичной гипералгезией или аллодинией.

Первичная гипералгезия развивается в непосредственной близости от раны, в зоне повреждения тканей в результате избыточного повышения чувствительности (сенситизации) болевых рецепторов к медиаторам боли (алгогенам), выделяющимися из плазмы крови, поврежденных клеток и окончаний С-афферентных волокон.

Вторичная гипералгезия формируется вокруг зоны первичного поражения и на удалении от нее, развивается при длительной ноцицептивной импульсации в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, способствующих хронизации патологического процесса.

Аллодиния – возникновение боли при тактильном раздражении, прикосновении ватным тампоном.

При характеристике боли используется термин «болевой синдром», боль – это крайне сложный феномен, образуемый переплетением анатомического, психофизиологического, биохимического и социального компонентов; вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций; моторные, гуморальные, гемодинамические и другие проявления. Нет ни одной структуры в организме, которая под влиянием боли не изменила бы свою функцию. Хронический болевой синдром (ХБС) часто представляет собой комбинацию ноцицептивной, невропатической и психогенной боли воспалительного, механического, сосудистого, нейрогенного, ноцицептивного и психосоматического генеза.

Психогенная боль – это соматоформное болевое расстройство, продолжительностью не менее 6 месяцев, возникающее на фоне депрессии, ипохондрии, истерии, фобии и характеризующееся отсутствием объективных признаков боли, причудливостью и аморфностью ее описания, нелокализованным характером («болит вся спина»), постоянной миграцией, неэффективностью лечения при отсутствии подтверждения соматического заболевания, т.е. органических изменений.

Диагностика боли

Оказание помощи при болевом синдроме должно осуществляться после точного определения причины и характера боли, ее интенсивности и продолжительности.

Для этого необходимо: подробно изучить анамнез, определить неврологический статус, осуществить общий осмотр пациента, оценить предпосылки и причины хронизации болевого синдрома.

Для исключения ХБС выполняются различные диагностические процедуры, включая при необходимости методы наглядной визуализации (рентгенография, КТ, МРТ, ультразвуковое исследование), методы электродиагностики (ЭКГ, ЭМГ, ЭЭГ), функциональные пробы.

Факторы, предрасполагающие к развитию ХБС:

- пол и возраст (чаще у пожилых женщин);

- социальный статус (чаще одинокие, разведенные, с низким уровнем дохода);

- интенсивная боль и болевой синдром в прошлом;

- неэффективное лечение болевого синдрома в прошлом;

- эпизоды сексуального или физического насилия в анамнезе;

- эффективные состояния при возникновении острой боли (тревога, депрессия);

- злоупотребление алкоголем, психотропными и аналгетическими лекарственными средствами;

- возможность получить в связи с заболеванием листок нетрудоспособности, социальное пособие.

Причины ХБС:

- невропатия (повреждение центральной или периферической нервной системы);

- нарушение функции мышечного аппарата;

- травма, компрессия или ишемия нерва, ганглия, корешка;

- воспаление.

При осмотре пациента необходимо уточнить:

· Факторы и обстоятельства, провоцирующие боль или способствующие ее уменьшению;

· область боли («карту боли»);

· характер боли (жжение, покалывание, распирание и др.)

· интенсивность (в баллах);

· время (начало, продолжительность и частота приступов).

Для определения выраженности болевого синдрома используют комплексную оценку: комбинируют балльную, вербальную и поведенческую характеристики боли.

Для бальной оценки интенсивности боли используют визуально-аналоговые шкалы (ВАШ). ВАШ может быть представлена на линейке, имеющей 10 или 100 делений. Пациенту предлагают отметить на горизонтальной линии, соединяющей слово «нет боли» и «нестерпимая боль» тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его болевых ощущений. На обратной стороне линейки, невидимой пациенту, бегунок указывает на цифровое значение интенсивности боли.

 

Рис 1. Шкала для определения интенсивности боли (ВАШ).

Если при первом контакте с врачом пациент затрудняется определить интенсивность боли по ВАШ, то интенсивность боли условно принимается за среднее значение с последующей оценкой динамики.

Существуют линейки, на которых изображены рожицы, соответствующие мимической реакции на боль. При отсутствии боли изображена улыбка, при наличии выраженной боли – гримаса страдания. Широкое применение в практике нашла шкала Wong-Baker (рис 2). К этой шкале чаще обращаются врачи, работающие с младшей возрастной группой. При этом следует отметить, что выбор шкалы должен определяться индивидуально.

	Нет страданий	Страдания минимальны	Страдания несколько больше	Тяжелые страдания	Очень тяжелые страдания	Наитяжелейшие страдания
Цифровой код

Рис 2. Лица Wong-Baker для оценки интенсивности боли

· Если боль оценена на 4 балла и выше, то рекомендуется медикаментозная терапия;

· Детям и пожилым пациентам медикаментозная терапия назначается с учетом возраста и/или массы тела.

Бальная оценка помогает в лечении пациента с хроническим болевым синдромом разными специалистами и предотвращает неэффективность использования аналгетических средств.

Можно применить шкалу вербальной оценки:

нет боли, небольшая боль, терпимая, нестерпимая.

Оценить поведенческую реакцию на боль помогает опросник:

· Боли нет.

· Боль есть, но ее можно игнорировать.

· Боль нельзя игнорировать, но она не нарушает жизнедеятельность.

· Боль нельзя игнорировать и она мешает сосредоточиться.

· Боль нельзя игнорировать и она нарушает ритм жизни, за исключением посещения туалета и приема пищи.

· Боль нельзя игнорировать, требуется постельный режим.

Уточнить характер болевых ощущений и степень выраженности помогает опросник канадского университета McGill, предложенный Рональдом Мелзаком

Головная боль

Головная боль (ГБ) может быть сигналом серьезного заболевания или отражать только состояние утомления или напряжения. Периодически испытывают ГБ 86-90 % населения. ГБ бывает ведущей или единственной жалобой при более чем 45 различных заболеваниях. В соответствии с Международной классификацией видов головной боли выделяют:

Первичные головные боли (самостоятельные патологические формы): мигрень; головные боли напряжения; кластерные головные боли; хроническая пароксизмальная гемикрания. Они составляют 94 % от всех ГБ.

Вторичные головные боли (симптоматические) – 6 % от всех ГБ. К ним относятся (пост)травматические, сосудистые, неваскулярные, абузусные ГБ (обусловленные приемом лекарственных средств и питанием), неуточненного характера и др. На вторичные ГБ должно быть обращено первоочередное внимание, так как они сигнализируют о серьезном органическом заболевании и требуют углубленного обследования пациента. Постравматические боли развиваются, как правило, после легкой ЧМТ, сохраняются годами, напоминают мигрень или головную боль напряжения. Наиболее частой причиной симптоматических ГБ являются цереброваскулярные заболевания (субарохноидальное или внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга, гипертензивные кризы). ГБ – неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Однако появление менингиальных симптомов, очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцеесса мозга. Утренние ГБ, сопровождающиеся рвотой, возникающие при физической нагрузке – сигнал повышения внутричерепного давления, обусловленного объемным процессом головного мозга. ГБ в периорбитальной и лобной областях на фоне повышения температуры наблюдается при синуситах, а у больных старше 60 лет может быть проявлением темпорального артериита (усиливается ночью, увеличивается СОЭ). Утренняя ГБ сопровождает ХОБЛ. ГБ, усиливающаяся в горизонтальном положении, при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе и ослабевающая в вертикальном положении, наблюдается при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Пульсирующая периорбитальная ГБ с болью в глазу, расстройством зрения, тошнотой и рвотой наблюдается при остром приступе закрытоугольной глаукомы. Хроническая ГБ во второй половине дня может быть следствием неправильного подбора очков при аномалии рефракции. ГБ – постоянный симптом гипоксии, гиперкапнии, анемии, интоксикаций и метаболических расстройств. Пульсирующая ГБ возникает при синдроме отмены у страдающих алкоголизмом и наркоманией. ГБ сопутствует системной красной волчанке, антифосолипидному синдрому, гиперпаратирозу и тиретоксикозу, гипогликемии и др.

В первую очередь необходимо исключить „симптомы тревоги“ и симптоматические ГБ, являющиеся сигналом грозной сосудистой, инфекционной или посттравматической патологии, требующей экстренной госпитализации пациента.

Анамнез играет решающую роль при постановке диагноза. В большинстве случаев диагноз ГБ может устанавливаться только по данным анамнеза.

При сборе анамнеза важны следующие аспекты: описание картины ГБ собственными словами пациента, как и когда возникла, изменение боли в течение дня, локализация и иррадиация, выраженность боли, провоцирующие или уменьшающие факторы, продромальные и сопутствующие симптомы, недавняя травма, психосоциальные обстоятельства, фактор стресса, образ жизни (курение, алкоголь), другие заболевания (респираторные, анемия, артериальная гипертензия), семейный анамнез (инсульт, мигрень).

При объективном обследовании: всем пациентам необходимо измерить АД, температуру,признаки анемии по сосудистому рисунку нижнего века.

В случае подозрения головной боли напряжения: пальпация мышц шеи.

В случае подозрения посттравматической ГБ: глазное дно, внутриглазное давление, острота слуха (шепотная речь), неврологическое исследование.

В случае подозрения сосудистой ГБ: глазное дно, внутриглазное давление.

В случае подозрения неваскулярной головной боли: глазное дно, неврологическое исследование.

Неврологическое исследование состоит из определения:

- пробы Ромберга

- функции черепных нервов I-XII

- координационной пробы (кончик пальца – нос)

- менингеальных (оболочечных) симптомов

- тестов чувствительности в верхних и нижних конечностях

- рефлексов (коленного, ахиллова, подошвенного)

Симптомы тревоги

 

Симптомы	Возможный диагноз
Стойкая очаговая неврологическая симптоматика	Менингит, опухоль головного мозга ОНМК
Внезапное начало, очень сильная боль	ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние
Температура и рвота	Менингит
Первый эпизод головной боли > 50 лет	Опухоль, темпоральный артериит
Первый приступ мигрени > 40 лет	Опухоль
Пожилые люди с болью в височной области	Темпоральный артериит
Длительно сохраняющаяся боль после увеличения внутричерепного давления (кашель, физическая нагрузка)	Опухоль
Нарастающая боль после травмы	Эпидуральная или субдуральная гематома

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования назначаются только в определенных ситуациях:

в случае подозрения посттравматической ГБ – рентгенограмма черепа, КТ;

в случае подозрения темпорального артериита – анализ крови (СОЭ);

в случае подозрения прочей васкулярной ГБ – реоэнцефало-, допплерография;

при подозрения инфекционной патологии – анализ крови (НВ, лейкоциты, СОЭ).

Мигрень: вегетативно-сосудисый криз, проявляющийся повторными приступами от умеренной до сильной пульсирующей ГБ, сочетающимися с тошнотой или рвотой, приносящей облегчение. Длительность приступа менее 4 часов или более 72 часов исключают диагноз мигрени. Характерные признаки: аура, односторонняя боль, светобоязнь, фонофобия, положительный семейный анамнез. При простой мигрени аура отсутствует. Сон способствует прекращению приступа. Аура: стереотипные, зрительные ощущения, двигательные или речевые расстройства, возникающие за 10-30 минут до головной боли, длительностью менее 1 часа. После окончания ауры следуют другие симптомы мигрени. Симптомы-предвестники: гипер-или гипоактивность, депрессивные ощущения, потребность в определенных продуктах питания, повышенное ощущение запахов в течение 24 часов перед приступом. Провоцирующие факторы: стресс, физическое напряжение, курение, месячные; продукты питания (сыр, шоколад, орехи, томаты, красное вино, пиво, мороженое, копчености и другие, содержащие тирамин, глютамат, нитриты).

Лечение. Для купирования приступа применяют:

- Метоклопрамид/домперидон + Парацетамол или аспирин (1000 мг)

- Метоклопрамид/домперидон + НПВП (диклофенак, кеторолак)

- Эрготамин или производные триптанов

(не применять в возрасте < 18 и > 60 лет)

Профилактическое лечение (если приступы чаще 2 раз в месяц либо очень выраженные, мешающие выполнять обычную работу) курсами продолжительностью 2-4-6 месяцев, иногда несколько курсов с небольшими интервалами и естественно заменой препарата:

- Трициклические антидепрессанты

- Габепентин

- Пропраналол / метопролол

- Антагонисты кальция (верапамил, нимодипин)

- Сермион / вазобрал – 20 дней, чередовать с курсами лечения ТЦА и габапентина

Прием аспирина в течение месяца может снизить частоту рецидивов

Предменструальные головные боли: НПВП (индометацин) в течение 5 дней до начала менструации или гормоны по рекомендации гинеколога.

Головная боль напряжения (либо другие психогенные виды ГБ)

Давящая или сжимающая по типу каски или обруча тупая головная боль без тошноты или рвоты. Длительность от минут до нескольких дней-месяцев. Характерные признаки: слабая или умеренная боль, разлитая, двусторонняя, постоянная или рецидивирующая, без ухудшения при физической нагрузке. Возможные признаки: психосоциальное напряжение, фотофобия, фонофобия, отсутствие аппетита, усталость, снижение концентрации внимания, напряжение мышц шеи. Провоцируют ее стресс и интеллектуальный труд.

Лечение:

- Парацетамол

- Баралгин (спазмолитик)

- Седативные средства

- Мышечные релаксанты или антидепрессанты (в тяжелых случаях)

Кластерная головная боль (гистаминовые, пучковые ГБ). Характерны приступообразные односторонние резчайшие боли сверлящего, жгучего или распирающего характера в орбитальной или височной области, начинающиеся внезапно через 2 часа после засыпания. Иногда боль иррадиирует в ухо, лицо, шею, лопатки. Приступ продолжается 15 мин-3 часа с частотой атак от одной до 8 раз в сутки. Сопровождается слезотечением, ринореей, частичным симптомом Горнера. Обострения происходят циклично, чаще ранней весной или осенью. Это редкий вид лицевой боли (0,1 %). Чаще у мужчин (4:1) в возрасте 30-40 лет.

Лечение:

- Парацетамол/аспирин

- Раствор лидокаина 2 % закапать в нос

- Эрготамин 1 мг (1 таблетка) или

суматриптан (лучше с помощью аутоинъектора 0,5 мл)

- Преднизолон 30 мг внутримышечно

- Антагонисты кальция или β-блокаторы

- Антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин)

Профилактика: преднизолон 60 мг в/м 1 раз в день в течение 7 дней

Медикаментознозависимая головная боль (абузусная): хроническая головная боль > 3 дней в неделю, длительностью более половины дня при употреблении более 3 таблеток аналгетиков в день. При злоупотреблении, например, аналгетиками может развиться уже через 3 месяца. Лекарственные средства - наиболее частая причина симптоматической ГБ. Абузусная ГБ может быть вызвана также нитратами, дипиридамолом, антагонистами кальция, НПВП, барбитуратами, кортикостероидами, оральными контрацептивами, гиполипидимическими и антигистаминными лекарственнными средствами, препаратами спорыньи, Н₂-блокаторами, теофиллином, тетрациклином и др.

Лечение вторичной ГБ – лечение основного заболевания, устранение причины (при абузусной ГБ - прекратить прием лекарств).

Немедикаментозные советы пациенту:

- просвещение о причинах;

- избегать провоцирующих факторов;

- соблюдать режим труда и отдыха, заниматься физической культурой, достаточный сон, избегать экстремальных нагрузок и стрессов;

- ежедневная релаксация мышц шеи и плечевого пояса;

- бросить курить и не злоупотреблять алкоголем;

- в случае мигрени: диета (избегать употребления следующих продуктов: шоколад, кофе, красное вино, сыр, лук, цитрусовые, копченые мясные изделия), горячие ножные ванны, горчичники на заднюю поверхность шеи, тугое обвязывание головы платком, смазывание висков ментоловым карандашом при симптомах-предвестниках, ауре, приступе ГБ.

Заключение

Боль является актуальной медико-социальной проблемой. Неадекватное обезболивание ведет к удлинению периода выздоровления, увеличению стоимости лечения, кардиоваскулярным и другим осложнениям, хронизации патологии и снижению качества жизни. Вот почему первоочередной задачей врача является адекватное лечение острого болевого синдрома и профилактика его трансформации в хроническую боль. Большим подспорьем в решении проблемы боли выступают образовательные программы: информирование пациента о факторах риска, причинах и прогнозе болезни, эффективности возможных схем лечения; обучение физическим упражнениям и аутогенной тренировке, контролю боли и ответственности за результаты лечения. Вовлечение пациента в процесс терапии и доверительные отношения врач-пациент являются залогом успеха. Гиперопека со стороны близких, частые осмотры, проведение дорогостоящего необоснованного обследования способствуют развитию ятрогении. Опасны необоснованные ожидания пациента и разочарование в любом из терапевтических подходов. Поэтому врач тщательно выверяет все свои шаги и вовлекает самого пациента в разделение ответственности за результаты лечения.

Врач должен всегда помнить, что боль может быть отраженной. При боли любой локализации необходимо исключить в первую очередь опасные заболевания, такие как: острая хирургическая патология внутренних органов или травма, острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, пневмония, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром «конского хвоста».

До начала лечения боли необходимо определить причину ее, продолжительность и интенсивность, характер и вид. Основываясь на патофизиологических аспектах боли и механизме действия обезболивающих средств, врач выбирает лекарственные средства, назначает адекватные дозы и корректирует их таким образом, чтобы достичь обезболивания без побочных эффектов. При острой внезапно развившейся боли назначают короткодействующие аналгетики, при хронической продолжительной боли – пролонгированнодействующие.

Хорошо зарекомендовал себя мультимодальный метод обезболивания, основанный на применении нескольких препаратов в меньших дозах или нескольких методов обезболивания, воздействующих на различные механизмы формирования болевого синдрома, что позволяет достичь адекватного обезболивания без побочных эффектов. Очень важным в лечении ХБС является регулярный прием лекарств «по часам», а не при возникновении боли. Лечение боли следует сочетать с этиопатогенетическим лечением основного заболевания. Лечение пациента должно быть комплексным: наряду с медикаментозными методами терапии необходимо применять и немедикаментозные.

Особую сложность представляет обезболивание онкологических пациентов в терминальной стадии заболевания. Основой лечения ХБС у них являются опиоидные аналгетики в специальных неинвазивных формах, удобных для самостоятельного использования тяжелобольными и оказывающими стабильный и длительный обезболивающий эффект. Перечень этих препаратов во всем мире достаточно широк и продолжает пополняться. Он включает кодеин и морфина сульфат в таблетках продленного действия и капсулах с микрогранулами, трамадол в таблетках ретард, бупренорфин в сублингвальных таблетках и трансдермальной форме, фентанил трансдермальный, метадон; гидроморфон, отличающийся от других сильных опиоидных агонистов более низким потенциалом зависимости и применяющийся при разных видах «нераковой» боли. В Республике Беларусь перечень разрешенных к медицинскому применению и имеющихся в наличии опиоидных аналгетиков не столь широк, однако имеется перспектива дальнейшего расширения возможностей опиоидной терапии в паллиативной медицине. Каждый пациент с ХБС имеет право на получение этих препаратов бесплатно после назначения специалистом-онкологом, так как они внесены в список льготного отпуска.

Оптимальная эффективность и переносимость опиоидной терапии достигается комбинацией опиоидных средств с адъювантными средствами различных фармакологических групп. В последние годы в лечении невропатического ХБС, устойчивого к опиоидным аналгетикам, хорошо зарекомендовало применение в качестве адъюванта габапентина и антидепрессантов.

Каждый больной, в соответствии с законодательством имеет право на облегчение боли всеми доступными средствами. Каждый пациент, не получающий помощи, или его родственники имеют право в юридическом порядке потребовать исполнения закона и наказания виновных в его неисполнении.

Важную роль в оказании паллиативной помощи пациентам призваны сыграть хосписы, так как они наиболее полно удовлетворяют основным принципам идеологии и философии паллиативной медицины. Уменьшение страданий больного, улучшение качества жизни его и созависимых достигается не только облегчением боли и других симптомов болезни, но и путем психологической, социальной и духовной поддержки.

Наиболее ответственным моментом является искусство общения. Мы должны понимать, что пациент с ХБС это не только соматический больной, а это больной с большими психологическими проблемами.

Психолог, семейный врач, врач-психотерапевт, уменьшая у пациента психологический дискомфорт, агрессию, страх, грусть, улучшая его настроение, повышая уверенность в успех дальнейшего лечения или, по крайней мере, в постоянной Вашей помощи, может повлиять на высоту порога восприятия боли и правильную адаптацию пациента к болезни.

Обучение навыкам и искусству общения, уходу за неизлечимыми больными, основам адекватного обезболивания, философии и идеологии паллиативной медицины проводится на кафедре общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования (курс паллиативной медицины), где преподают опытные психологи, юристы, врачи.

Автор выражает благодарность директору ОБО «Белорусский детский хоспис», преподавателю-психологу кафедры общей врачебной практики БелМАПО, организатору современной хосписной службы Республики Беларусь Анне Георгиевне Горчаковой за помощь в подготовке раздела «Паллиативная помощь. Роль хосписов».

Литература:

1. Алексеев В.В. Лечение люмбоишиалгического синдрома // Русский медицинский журнал, 2003. - № 10. – С. 602-604.

2. Алексеев В.В., Мозолевский Ю.В., Маневич Т.М. Фибромиалгия // Неврол.журн., 1999. - № 1. – С. 34-40.

3. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса // Неврол.журн., 2001. - № 2. – С. 30-35.

4. Алексеева Л.И. Комбинированная хондропротективная терапия – следующий шаг в лечении остеартроза / Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 3-7 апреля 2006г. – Москва, 2007. – С. 90-102.

5. Баринов А.Н. Комплексное лечение боли // Русский медицинский журнал, 2007 – Том 15 - № 4 (285). – С. 215-219.

6. Болевой синдром / Под редакцией Михайловича В.А., Игнатова Ю.Д. – Л.: Медицина, 1990. – 336 с.

7. Воронко Е.А., Русович В.З., Schellevis F. Головная боль. Профессиональные рекомендации для врачей общей практики // Медицина, 2005. - № 2 (49). – С. 8-12.

8. Всемирная организация здравоохранения. Международная Ассоциация болевых ощущений Обезболивание и паллиативная помощь при онкологических заболеваниях у детей // Тарпей принтинг Хаус, Минск, 2001. – 77с.

9. Горчакова А.Г. Развитие системы хосписов в Республики Беларусь // Медицина, 2003. - № 1 (40). – С. 8-9.

10. Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда (рекомендации) – Минск, 2006. – 34 с.

11. Зеленуха Д.Н. Боль в спине как проблема врача и проблема пациента // Российский семейный врач, 2008. – Т. 12. - № 11. – С. 51-53.

12. Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б. Многогранность проявлений боли – единство подходов к лечению // Русский медицинский журнал, 2007. – Т. 15. - № 5 (286). – С. 375-378.

13. Илюкевич Г.В., Ткачев А.В., Прушак А.В. Послеоперационный болевой синдром: патофизиология, диагностика и лечение // ARS Medica, 2008. - № 2 (3) март. – С. 51-69.

14. Исакова М.Е. Комбинированный анальгетик центрального действия Залдиар при лечении хронической боли у онкологических больных // РМЖ, 2006. – Т. 14. - № 24 (276). – С. 1740-1742.

15. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности – М.: Медицина, 1984. – 216 с.

16. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль, 2003. - № 1. – С. 5-12.

17. Кузнецова О.Ю. Болевой синдром и его лечение в общей врачебной практике // Российский семейный врач, 2007. – Т. 11. - № 3. – С. 4-18.

18. Левин Я.И. Мигрень // РМЖ, 2007. – Т. 15. - № 4 (285). – С. 206-209.

19. Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных. Приложение 2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 февраля 2007г № 80. Об утверждении клинического протокола «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных».

20. Мартов В.Ю., Окороков А.Н. Лекарственные средства в практике врача – М.: Мед.лит., 2006. – 960 с.

21. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии // Боль, 2003. - № 1. - С. 13-17.

22. Насон