Диагностика, тактика, лечение

В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Учебно-методическое пособие

 

 

Минск

БелМАПО

 

УДК 616-009.7-002.2.31-082-07-08 (073.9)

ББК 51. 1 (2) 2 я 73

В 75

 

Автор:

кандидат медицинских наук

доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО

Е.А.Воронко

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Белорусской медицинской академии последипломного образования

Г.В.Илюкевич

 

 

Воронко Е.А. Острая и хроническая боль. Диагностика,

тактика, лечение в системе первичной медицинской

помощи: учебно-методическое пособие /

Е.А.Воронко – Минск: БелМАПО, 2009. - 66 с.

 

 

В настоящем пособии изложены современные представления по диагностике и лечению острой и хронической боли, организации паллиативной помощи и хосписов. Пособие предназначено для врачей общей практики, скорой медицинской помощи, участковых врачей-терапевтов и педиатров.

 

УДК 616-009.7-002.2.31-082-07-08 (073.9)

ББК 51. 1 (2) 2 я 73

 

ISBN © Воронко Е.А., 2009

© Оформление БелМАПО, 2009

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Стр.
Список сокращений
Введение
Определение понятий
Патогенез и патофизиологические аспекты боли
Диагностика боли
Классификация болеутоляющих средств
Головная боль
Абдоминальный болевой синдром, тактика
Механическая травма, неотложная помощь, тактика
Ожоги, неотложная помощь, тактика
Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда
Принципы лечения пациентов с хроническим болевым синдромом
Лечение ХБС у онкологических больных
Паллиативная помощь. Роль хосписов
Заключение
Литература
Приложение 1 Алгоритм ведения острой боли
Приложение 2 Алгоритм ведения хронической боли

Список сокращений

АД артериальное давление

АБС абдоминальный болевой синдром

БС болевой синдром

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ГАМК гамма-аминомасляная кислота

ГБ головная боль

ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КТ компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МАО моноаминооксидаза

МРТ магнитно-резонансная томография

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

СБОЗН селективные блокаторы обратного захвата норадреналина

СИОЗСН селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и

норадреналина

СМП скорая медицинская помощь

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРК синдром раздраженной кишки

ТЦА трициклические антидепрессанты

ТТС трансдермальная терапевтическая система

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ХАБ хроническая абдоминальная боль

ХБ хроническая боль

ХБС хронический болевой синдром

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС центральная нервная система

ЦОГ-2 циклооксигеназа-2

ЧСС частота сердечных сокращений

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЭКГ электрокардиограмма

ЭМГ электромиография

ЭЭГ электроэнцефалография

ЯБДК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

НР Helicobacter pylori

НТ рецепторы-гидроокситриптаминовые (серотониновые) рецепторы

NMDA рецепторы N-метил-Д-аспартата

ВВЕДЕНИЕ

Боль – наиболее распространенный симптом, причиняющий страдания миллионам людей. По данным ВОЗ, в структуре причин обращений к врачу системы первичной медицинской помощи он составляет от 11 до 40 %. Эпидемиологические исследования Павленко С.С. свидетельствуют, что 92,4 % пациентов в течение года испытывали болевой синдром продолжительностью не менее 1 дня. Боль является физиологической функцией и филогенетически играет роль защитно-приспособительной реакции организма на сверхсильный или разрушительный раздражитель. Это сигнал тревоги, который предупреждает человека о повреждении и позволяет организму мобилизовать все защитные силы для предотвращения глубокого повреждения тканей, нежелательных патологических нарушений. Так, острая боль в суставе предупреждает о патологии и побуждает ограничить или изменить траекторию движения, чтобы не травмировать поврежденный сустав. Острая боль в спине заставляет человека принять позу, облегчающую страдания. Являясь нередко первым симптомом заболевания, боль заставляет пациента своевременно обратиться к врачу. Болевая и эндогенная противоболевая системы начинают свою работу с момента рождения человека. Люди с отсутствием болевой реакции обречены. У каждого человека имеется свой выработанный эволюцией и генетически закрепленный определенный биологически целесообразный порог болевой чувствительности. Разное восприятие боли человеком определяется полом и возрастом, социально-культурными факторами. Так, женщины на одинаковое с мужчинами болевое раздражение испытывают более интенсивную боль. Это обусловлено гормональными особенностями женского организма. Снижение уровня эстрогенов в менопаузе усиливает интенсивность боли, например, при суставном синдроме. Известно, что в середине лютеиновой фазы менструального цикла или беременности не проявляется мигренозная боль.. Положительные эмоции повышают порог боли, как бы блокируют этот барьер. Солдат, оставшийся жить после боя, настолько переполнен радостью, что не чувствует боли от тяжелой раны. Напротив, отрицательные эмоции, тревога, страх усиливают чувство боли.

При достаточно высокой интенсивности или недостаточно эффективном подавлении боли она превращается из физиологического явления в патологическое. При определенных условиях боль может трансформироваться в хронический болевой синдром, приобретая характер тяжелого страдания, приводя к социальной дезадаптации пациента, оказывая негативное влияние на качество жизни не только самого пациента, но и его семьи.

Эффективное обезболивание - задача чрезвычайно сложная. Следует обязательно учитывать причину, патогенез, характер и вид боли, ее интенсивность и продолжительность, хорошо знать механизм действия лекарственных средств.

Цель данного пособия: ознакомление широкого круга врачей первичного звена здравоохранения и их помощников с основными механизмами развития и проявления острой и хронической боли, методами оценки ее интенсивности и коррекции.

 

Определение понятий

Международная Ассоциация по изучению и исследованию боли характеризует боль как неприятное ощущение и эмоциональное напряжение, возникшее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое больным терминами, характеризующими подобное повреждение.

Различают боль острую и хроническую, ноцицептивную и невропатическую, психогенную.

Острая боль – это симптом, возникающий сразу при повреждении тканей, ограничивающийся временем восстановления тканей или дисфункции гладкой мускулатуры. В ряде случаев боль регрессирует до заживления тканей (порезы, гематома, ссадины), такую боль называют транзиторной.

Хроническая боль (ХБ) – это боль, длящаяся более 12 недель на фоне непрекращающегося тканевого повреждения и отличающаяся от острой боли качественно иными нейрофизиологическими, психофизиологическими и клиническими особенностями. Это, как правило, диффузная и устойчивая к терапии боль, характеризующаяся постоянным увеличением болевых ощущений, малочисленностью объективных признаков, эмоциональными и когнитивными расстройствами, непредсказуемыми функциональными нарушениями. ХБ может привести к физическому и психическому истощению, депрессии.

Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) кожи, глубоких тканей, внутренних органов при травмах (ушибы, ранения, переломы и др.) и различных болезненных состояниях, сопровождающихся воспалением. Она включает в себе соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную (органы и их оболочки). Ее описывают как острую, колющую, хорошо локализованную или тупую, ноющую, плохо локализованную. Для нее характерна первичная гипералгезия.

Невропатическая боль возникает вследствие повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы и продолжается сверх нормального периода заживления. Причины: воспаление, инфекция, травма, опухоли, токсины, нарушения метаболизма, операция. Ее обычно описывают как обжигающую, покалывающую или чувство онемения. Невропатическая боль может проявляться вторичной гипералгезией или аллодинией.

Первичная гипералгезия развивается в непосредственной близости от раны, в зоне повреждения тканей в результате избыточного повышения чувствительности (сенситизации) болевых рецепторов к медиаторам боли (алгогенам), выделяющимися из плазмы крови, поврежденных клеток и окончаний С-афферентных волокон.

Вторичная гипералгезия формируется вокруг зоны первичного поражения и на удалении от нее, развивается при длительной ноцицептивной импульсации в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, способствующих хронизации патологического процесса.

Аллодиния – возникновение боли при тактильном раздражении, прикосновении ватным тампоном.

При характеристике боли используется термин «болевой синдром», боль – это крайне сложный феномен, образуемый переплетением анатомического, психофизиологического, биохимического и социального компонентов; вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций; моторные, гуморальные, гемодинамические и другие проявления. Нет ни одной структуры в организме, которая под влиянием боли не изменила бы свою функцию. Хронический болевой синдром (ХБС) часто представляет собой комбинацию ноцицептивной, невропатической и психогенной боли воспалительного, механического, сосудистого, нейрогенного, ноцицептивного и психосоматического генеза.

Психогенная боль – это соматоформное болевое расстройство, продолжительностью не менее 6 месяцев, возникающее на фоне депрессии, ипохондрии, истерии, фобии и характеризующееся отсутствием объективных признаков боли, причудливостью и аморфностью ее описания, нелокализованным характером («болит вся спина»), постоянной миграцией, неэффективностью лечения при отсутствии подтверждения соматического заболевания, т.е. органических изменений.