Лечение хбс у онкологических больных

Алгоритм обезболивания онкологических больных в терминальной стадии заболевания был сформулирован экспертами ВОЗ в 1986г. и представлен в виде «лестницы обезболивания» - трехступенчатой схемы, см.рис.3.

В основу этой трехступенчатой схемы обезболивания положены следующие принципы:

- «по восходящей»;

- «по часам»;

- оптимальный способ введения;

- индивидуальный подход.

Принцип по «восходящей» предусматривает постепенный переход от неопиоидных средств к сильнодействующим опиоидным, использование адъювантных средств, прием препарата в зависимости от интенсивности боли, замену его при необходимости на более сильный, увеличение дозы до контроля над болью или крайне редко до развития токсического действия.

Принцип «по часам» означает, что лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости, так как дозы, предотвращающие появление боли гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения. Практика назначения морфина спорадически или «ежедневно» на ночь является ошибочной и недопустимой в лечении пациентов ХБС.

Принцип «оптимальный способ введения» предполагает введение лекарственного средства наиболее эффективным и в то же время наименее болезненным способом. Предпочтительны пероральный и трансдермальный пути введения, из парентеральных – подкожный. В редких случаях для быстрого купирования боли используют внутривенный путь введения. Внутримышечный путь неприемлем для постоянного обезболивания. Эпидуральная и интратекальная анестезия используется в стационарах, хосписах при плохом ответе на рутинную системную терапию опиатами при ХБС в нижней половине тела. Иногда используется ректальный путь введения морфина, гидроморфона, оксидона в виде свечей.

Шаг 3. Сильная боль наркотические аналгетики морфин гидроморфон метадон леворфанол фентанил оксикодон ± ненаркотические аналгетики ± адъюванты

 

	Шаг 2. Умеренная боль наркотические аналгетики кодеин гидрокодон оксикодон дигидрокодеин трамадол ± ненаркотические аналгетики ± адъюванты

 

Шаг 1. Слабая боль ненаркотические аналгетики Аспирин Парацетамол Другие НПВП ± адъюванты *

 

 

Рис. 3 «Лестница обезболивания» (ВОЗ, 1986г.)

* Адъюванты – средства, которые назначаются для усиления эффекта аналгезии, т.е. «аналгетики-вегетокорректоры» - антиконвульсанты, антидепрессанты.

Дозу аналгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера БС. На выбор аналгетика не должна влиять прогнозируемая продолжительность жизни. При назначении болеутоляющих средств следует учитывать приверженность пациента к данному методу обезболивания и пути введения, возможность сохранения им активного состояния, уровень его образования и культуры, возраст, генетические факторы, сопутствующую патологию, комбинацию с другими лекарственными средствами. Необходимо доступно объяснить пациенту механизм действия и побочные эффекты применяемого лекарственного средства, убедить пациента, что Вы ясно понимаете его проблему, что Вы – его соратник, что ему необходимо неукоснительно следовать врачебным рекомендациям, а боль не должна ограничивать его повседневную деятельность.

При выборе лекарственного средства следует руководствоваться биодоступностью препарата, фармакокинетикой, соотношением обезболивающего и побочных эффектов, быстротой наступления, продолжительностью и степенью обезболивающего эффекта. Устранить или значительно облегчить боль необходимо не более чем за 2-3 дня. На каждом этапе, прежде чем увеличить дозу основного аналгетика, применяют его комбинации с аналгетиками-вегетокорректорами (адъювантами).

При слабой боли (1-3 балла по ВАШ) применяют парацетамол или другие НПВП в комбинации при необходимости с трициклическими антидепрессантами, антиконвульсантами, спазмолитиками, прокинетиками, глюкокортикостероидами. Следует учитывать, что НПВП имеют предел дозы, превышение которой не сопровождается увеличением обезболивающего эффекта.

При умеренной боли (4-6 баллов по ВАШ) НПВП комбинируют со «слабыми» опиоидами (трамадолом, кодеином) и адъювантами.

При ХБС в 7-10 баллов по ВАШ «слабые опиоиды» заменяют сильными.

«Золотым стандартом» наркотических аналгетиков является морфин быстрого действия, позволяющий контролировать боль в течение 4-6 часов. Эта форма морфина используется для быстрого обезболивания и при подборе адекватной дозы обезболивания в качестве основной или резервной. Морфин пролонгированного действия, например МСТ Континус, применяется после того, как необходимая суточная доза морфина подобрана. Он позволяет уменьшить кратность приема до 2 раз в сутки. Морфин не только высокоэффективен, но относительно безопасен, не обладает потолочным эффектом. Опиаты с длительным периодом полувыведения, например метадон, также могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии при стабильной, не изменяющейся в течение суток боли.

Наркотические аналгетики с очень коротким периодом полувыведения неприемлемы для использования ХБС, так как требуют очень частого введения (что неудобно для пациента и может быть опасно из-за накопления токсических метаболитов).

Подкожный путь введения наркотических аналгетиков с использованием портативных инфузиоматов широко применяется в последние 20 лет за рубежом у больных с дисфагией, рвотой, нарушением всасывания через желудочно-кишечный тракт. Он позволяет самому больному гибко управлять дозой аналгетика, не ограничивая его двигательную активность. Кроме того, в отличие от внутривенного пути введения, при подкожном риск передозировки очень мал, благодаря замедленному всасыванию. Для подкожного пути введения используют диаморфин и гидроморфон (полусинтетический опиат).

При чрескожном пути введения применяют ТТС: фентаниловый (Дюрогезик) или бупренорфиновый (Транстек) пластыри.

 

Показания для применения ТТС:

- невозможность приема наркотического аналгетика через рот;

- побочные эффекты других наркотических аналгетиков (тошнота, рвота, запоры);

- стабильная в течение суток боль;

- суточная потребность в морфине превышает 60 мг.

ТТС применяют только после подбора адекватной дозы обезболивания наркотическими аналгетиками быстрого действия (морфином). Начальная доза фентанила в пластыре составляет 25 мкг/ч и эквивалентна суточной дозе перорального морфина 60-120 мг. Если требуется, то дозу увеличивают каждые 3 дня на 25 мкг/ч. При дозе в 300 мкг/ч накладывают 3 пластыря.

Преимущества чрескожного пути:

- пластырь может наклеиваться самостоятельно больным/родственниками;

- продолжительность действия;

- позволяет избежать приема таблеток или инъекций;

- экономит время работы медицинского персонала.

Противопоказанием для применения ТТС является кахексия и генерализованная лимфодема.

При ХБС используют в основном опиаты - полные агонисты: морфин, кодеин, оксикодон, гидрокодон, фентанил. При одновременном приеме нескольких полных агонистов они не уничтожают эффекты друг друга.

Подбор дозы наркотического аналгетика производится методом «титрования» в соответствии с клиническим протоколом «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных», утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Приказ № 80 от 9 февраля 2007г.

Если морфин назначается впервые, то первоначальная доза его составляет 20-40 мг перорально или 5-10 мг парентерально. Если морфин принимался регулярно до момента осмотра, то разовая доза для внутривенного введения в лечении приступа боли составляет 10-20 % суточной, а при приеме морфина через рот рассчитанную для внутривенного введения разовую дозу увеличивают на 50-100 %. Эффективность обезболивания оценивают через 15 мин. при внутривенном введении морфина и через 60 мин. – при пероральном. При уменьшении болевого синдрома более чем на 50 %, лечение продолжают морфином быстрого действия в той же дозе через 4 часа. Если обезболивающий эффект не наступил или боль усилилась, то доза морфина увеличивается (иногда удваивается) и повторно оценивается эффект, и так до достижения желаемого результата. Повторный осмотр – через 24 часа и, если целевой эффект обезболивания достигнут, то переходят на прием пероральных пролонгированных форм, например, МСТ Континус 2 раза/сутки или других опиоидных аналгетиков в изоэквивалентной морфину дозе.

Если в конце интервала между введениями появляется боль, то это свидетельствует о необходимости пересмотра доз в сторону увеличения.

Морфин короткого действия используется при ХБС только для подбора дозы или как резервный аналгетик. Для поддерживающего обезболивания применяется форма «ретард», свечи. МСТ Континус нельзя разжевывать, использовать ректально или вагинально.

Подкожное введение морфина не используется у больных с отеками, нарушениями микроциркуляции и заболеваниями свертывающей системы крови.

Альтернативой подкожному введению морфина может быть сублингвальное или трансдермальное применение бупренорфина или фентанила.

Наркотические аналгетики безопасны, эффективны и не приводят к наркомании, если они применяются для обезболивания ХБС у онкологических больных в терминальной стадии в соответствии с клиническими рекомендациями.