Паллиативная помощь. Роль хосписов

Паллиативная помощь – это система мероприятий, направленная на раннее выявление, адекватную оценку и решение проблем больного и его близких при неизлечимом заболевании, оказание им психологической, социальной и духовной поддержки в сочетании с медицинской помощью с целью улучшения качества жизни. Термин «паллиативная» означает «покрывающая» и образно представлена как окутывающая заботой, опекой, сопровождающая. Паллиативная помощь была признана самостоятельным разделом медицины в 1987г. Первое определение паллиативной медицины как активной всеобъемлющей помощи больному, чье заболевание не отвечает на специальное лечение, было сформулировано Всемирной организацией здравоохранения в 1990г.

Паллиативная помощь оказывается безнадежно больным людям, независимо от их национальности, расы, вероисповедания, сексуальной ориентации, диагноза, материального достатка. При оказании паллиативной помощи соблюдаются права каждого пациента и его семьи, гарантируется конфиденциальность. Идеология паллиативной помощи определяет основные принципы ее организации, которые заключаются в следующих позициях: доступность, долговременность, координация и непрерывность, профессионализм, командный подход, безопасность, законность, бесплатность.

Философия паллиативной медицины включает следующие положения:

- отношение к жизни и смерти как к естественному биологическому процессу;

- отсутствие мероприятий, способствующих ускорению или продлению ухода больного из жизни;

- восприятие пациента и его семьи как единого целого, необходимость заботы о семье в течение всего времени лечения и переживания утраты, и как следствие, благотворное влияние на больного позитивным психологическим состоянием родных;

- своевременное и адекватное облегчение от боли и других симптомов, приносящих страдания;

- включение в комплекс основных мероприятий психологических и духовных аспектов помощи;

- использование работы в команде, которая адресована на нужды больного и его семьи, включая консультации, если необходимо, во время горевания после смерти больного.

Паллиативная помощь предлагает:

- систему поддержки, помогающую пациенту вести активный образ жизни до момента смерти (насколько это возможно у данного больного);

- систему поддержки, помогающую семье справляться с различными проблемами во время болезни пациента и горевания после его смерти.

Несмотря на то, что паллиативная помощь имеет свои четкие цели, задачи, свои направления деятельности и свою категорию больных, этот раздел медицины пересекается и имеет взаимодействие с куративной медициной, как бы пронизывая все сферы помощи пациентам. Паллиативная помощь может осуществляться с момента установления диагноза и продолжаться независимо от того, получает больной или нет специальное лечение по поводу основного заболевания. Паллиативная помощь может применяться уже в начальном периоде заболевания в комбинации с другими методами лечения, например, химиотерапией и лучевой терапией. В свою очередь, в паллиативной помощи могут использоваться радиотерапия, химиотерапия и хирургические вмешательства. В этом случае эти виды лечения проводятся в качестве симптоматической терапии для улучшения состояния пациента.

Вопрос паллиативного ухода очень сложен, так как требует умения, терпения, высокого искусства общения, чуткости, сопереживания и подготовки пациента к уходу из жизни, воспитания у него понимания, что смерть – неизбежный этап жизни каждого человека. Уход из жизни может быть достойным, когда человек к нему готов.

Качество паллиативной помощи зависит от того, насколько доступно представлена информация пациенту с учетом его пожеланий. Безнадежному больному нужен врач-человек, а не врач-специалист. Врач должен видеть в больном человека, а не болезнь или «медицинский случай». Нельзя быть слишком прямолинейным, следует избегать обилия медицинских терминов. Надо относиться к пациенту и его родственникам так, как бы мы хотели, чтобы относились к нам.

Паллиативная помощь может оказываться как в больницах, домах престарелых, на дому у пациента, так и в специализированных учреждениях - хосписах. Хоспис и паллиативная помощь – это не одно и то же.

Хоспис является базовой структурой паллиативной медицины для оказания помощи тяжело больным людям в терминальном состоянии, которым осталось жить скорее дни и месяцы, чем годы, а также их родственникам. Поступление под опеку хосписа – дело добровольное.

Хоспис – понятие исторически более старое и более узкое, чем паллиативная помощь. Пациентами хосписа являются только люди в терминальной стадии заболевания. Паллиативная помощь – это более широкое понятие. Но место оказания паллиативной помощи и опеки хосписа могут быть идентичны. Первые хосписы были созданы как учреждения-больницы для помощи людям в терминальной стадии заболевания. С течением времени хосписы стали изменяться, появились такие виды хосписов как мобильный, домашний, и т.д., то есть хосписная помощь ушла из специализированного учреждения – больницы - на дом к пациенту. Паллиативная медицина организовалась намного позже и с самого начала была направлена на оказание помощи не только в больницах, но и на дому (70 % паллиативной помощи на данный момент оказывается на дому пациента). В случае оказания помощи терминально больному пациенту на дому хосписная и паллиативная помощь являются синонимами.

Хосписы делят по следующим критериям:

По месту оказания услуг:

- «хоспис-больница»;

- хоспис «на дому» (паллиативная домашняя служба);

- хоспис смешанного типа, в котором оказывается как помощь на дому, так и имеется стационар;

- мобильный хоспис.

По возрастному критерию: хоспис для взрослых, хоспис для детей.

По целевым группам:

- для больных с любыми тяжелыми заболеваниями;

- для больных с определенным заболеванием (онкобольные, ВИЧ – инфицированные).

Под опеку хосписа больной может быть направлен больницей, поликлиникой, либо это может быть волеизъявление самого больного. Необходимы следующие обязательные документы для поступления под опеку хосписа: выписной эпикриз, в котором указывается основное и сопутствующее заболевание, стадия и давность; заключение медицинского консилиума с обязательной отметкой о рекомендации паллиативного наблюдения хосписа; заявление больного или его родственников с указанием имени и фамилии, паспортных данных, адреса и подписи больного (или его родителей).

При направлении больного поликлиникой необходима встреча с лечащим врачом или с заведующим отделением, которые знакомят сотрудников хосписа со всеми медицинскими документами больного, обосновывают необходимость передачи больного под опеку хосписа. Решение о взятии под опеку принимает главный врач хосписа или комиссия, состоящая из врача, медсестры и социального работника. К больному выезжают на дом, изучают все медицинские документы и при необходимости взятия больного под опеку заводят специальную карту больного.

Размер и характер помощи, оказываемой хосписом, определяется командой, состоящей из врача, медсестры и социального работника. Это зависит от состояния больного, его бытовых условий, а также от возможностей организации. С планом возможных услуг должен быть ознакомлен как сам больной, так и его родственники. Пациент должен ознакомиться:

- с инструкциями и положениями, принятыми в хосписе;

- с услугами, предоставляемыми хосписом и не предоставляемыми им;

- сроком госпитализации. Пациент или его родители должны подписать эти документы.

70% паллиативной помощи оказывается «на дому», но иногда пациенты могут быть госпитализированы в стационар.

Показания к госпитализации:

- обострение, ухудшение состояния больного, необходимость в лечении – до 1 недели;

- в сложных бытовых условиях (семейные, бытовые, психологические проблемы) – до 2-х недель;

- в период перед смертью, когда больные или их родственники не могут в силу каких-либо психологических или физических причин находиться рядом - до 1 недели.

В среднем срок госпитализации составляет до 1-го месяца.

При помещении больного в стационар (с домашней опекой, которая составляет 70% от всех услуг хосписа), необходимо ознакомить больного со сроками пребывания и с причинами, по которым больной может находиться в стационаре.

Противопоказаниями к направлению в Хоспис являются:

- Инфекционные заболевания (кроме хосписов, специализирующихся на ВИЧ - положительных пациентах).

- Контагиозные кожные заболевания.

- Активные формы туберкулеза.

- Венерические заболевания (кроме хосписов, специализирующихся на ВИЧ - положительных пациентах).

- Психические и поведенческие расстройства, за исключением соматоформных расстройств (без интеллектуального дефекта и психоза) и невротических расстройств, связанных со стрессом.

- Наличие сопутствующих заболеваний в стадии обострения, требующие лечения в условиях специализированных отделений стационаров.

- Состояния, требующие проведения реанимационных мероприятий.

При госпитализации пациента в стационар его регистрируют в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» (ф. №001/у). Паспортные данные заносятся в «Медицинскую карту стационарного больного» (ф. 003/у). Пациент знакомится с правилами внутреннего распорядка. При приеме на амбулаторное лечение (в отделение дневного пребывания или лечение на дому) на пациента заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у-87).

Выписка больного из стационарного отделения производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением. Выписка осуществляется:

- при купировании болевого синдрома и улучшении самочувствия пациента;

- при необходимости перевода в специализированное отделение другой организации здравоохранения по медицинским показаниям;

- по желанию пациента при наличии удовлетворительных социально-бытовых условий.

Перед выпиской производится заключительный осмотр больного. В день выписки ему выдается справка, в которой указывается срок пребывания в отделении и рекомендации по лечению. Выписной эпикриз с подробной схемой обезболивания передается в поликлинику по месту жительства врачу-терапевту (педиатру) участковому и врачу выездной службы хосписа.

Все пациенты, поступившие под опеку хосписа, наблюдаются медицинскими работниками учреждения до исхода заболевания. Также может продолжаться работа с родственниками бывшего пациента.

Реалии сегодняшнего дня: постарение населения, рост онкологической патологии, ВИЧ-инфекции и др. диктуют настоятельную необходимость развития паллиативной медицины и хосписной службы, так как хосписы наиболее полно удовлетворяют основным ее требованиям и принципам. Увеличивается потребность в грамотных специалистах (врачах, психологах, психотерапевтах, социальных работниках), а также священниках, волонтерах. Знания и грамотный уход за умирающими, искусство общения необходимы не только работающим в хосписах, в первичном звене здравоохранения, но всем, кто так или иначе сталкивается с умирающими больными.

Основам паллиативной медицины обучают на курсе паллиативной медицины кафедры общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Заключение

Боль является актуальной медико-социальной проблемой. Неадекватное обезболивание ведет к удлинению периода выздоровления, увеличению стоимости лечения, кардиоваскулярным и другим осложнениям, хронизации патологии и снижению качества жизни. Вот почему первоочередной задачей врача является адекватное лечение острого болевого синдрома и профилактика его трансформации в хроническую боль. Большим подспорьем в решении проблемы боли выступают образовательные программы: информирование пациента о факторах риска, причинах и прогнозе болезни, эффективности возможных схем лечения; обучение физическим упражнениям и аутогенной тренировке, контролю боли и ответственности за результаты лечения. Вовлечение пациента в процесс терапии и доверительные отношения врач-пациент являются залогом успеха. Гиперопека со стороны близких, частые осмотры, проведение дорогостоящего необоснованного обследования способствуют развитию ятрогении. Опасны необоснованные ожидания пациента и разочарование в любом из терапевтических подходов. Поэтому врач тщательно выверяет все свои шаги и вовлекает самого пациента в разделение ответственности за результаты лечения.

Врач должен всегда помнить, что боль может быть отраженной. При боли любой локализации необходимо исключить в первую очередь опасные заболевания, такие как: острая хирургическая патология внутренних органов или травма, острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, пневмония, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром «конского хвоста».

До начала лечения боли необходимо определить причину ее, продолжительность и интенсивность, характер и вид. Основываясь на патофизиологических аспектах боли и механизме действия обезболивающих средств, врач выбирает лекарственные средства, назначает адекватные дозы и корректирует их таким образом, чтобы достичь обезболивания без побочных эффектов. При острой внезапно развившейся боли назначают короткодействующие аналгетики, при хронической продолжительной боли – пролонгированнодействующие.

Хорошо зарекомендовал себя мультимодальный метод обезболивания, основанный на применении нескольких препаратов в меньших дозах или нескольких методов обезболивания, воздействующих на различные механизмы формирования болевого синдрома, что позволяет достичь адекватного обезболивания без побочных эффектов. Очень важным в лечении ХБС является регулярный прием лекарств «по часам», а не при возникновении боли. Лечение боли следует сочетать с этиопатогенетическим лечением основного заболевания. Лечение пациента должно быть комплексным: наряду с медикаментозными методами терапии необходимо применять и немедикаментозные.

Особую сложность представляет обезболивание онкологических пациентов в терминальной стадии заболевания. Основой лечения ХБС у них являются опиоидные аналгетики в специальных неинвазивных формах, удобных для самостоятельного использования тяжелобольными и оказывающими стабильный и длительный обезболивающий эффект. Перечень этих препаратов во всем мире достаточно широк и продолжает пополняться. Он включает кодеин и морфина сульфат в таблетках продленного действия и капсулах с микрогранулами, трамадол в таблетках ретард, бупренорфин в сублингвальных таблетках и трансдермальной форме, фентанил трансдермальный, метадон; гидроморфон, отличающийся от других сильных опиоидных агонистов более низким потенциалом зависимости и применяющийся при разных видах «нераковой» боли. В Республике Беларусь перечень разрешенных к медицинскому применению и имеющихся в наличии опиоидных аналгетиков не столь широк, однако имеется перспектива дальнейшего расширения возможностей опиоидной терапии в паллиативной медицине. Каждый пациент с ХБС имеет право на получение этих препаратов бесплатно после назначения специалистом-онкологом, так как они внесены в список льготного отпуска.

Оптимальная эффективность и переносимость опиоидной терапии достигается комбинацией опиоидных средств с адъювантными средствами различных фармакологических групп. В последние годы в лечении невропатического ХБС, устойчивого к опиоидным аналгетикам, хорошо зарекомендовало применение в качестве адъюванта габапентина и антидепрессантов.

Каждый больной, в соответствии с законодательством имеет право на облегчение боли всеми доступными средствами. Каждый пациент, не получающий помощи, или его родственники имеют право в юридическом порядке потребовать исполнения закона и наказания виновных в его неисполнении.

Важную роль в оказании паллиативной помощи пациентам призваны сыграть хосписы, так как они наиболее полно удовлетворяют основным принципам идеологии и философии паллиативной медицины. Уменьшение страданий больного, улучшение качества жизни его и созависимых достигается не только облегчением боли и других симптомов болезни, но и путем психологической, социальной и духовной поддержки.

Наиболее ответственным моментом является искусство общения. Мы должны понимать, что пациент с ХБС это не только соматический больной, а это больной с большими психологическими проблемами.

Психолог, семейный врач, врач-психотерапевт, уменьшая у пациента психологический дискомфорт, агрессию, страх, грусть, улучшая его настроение, повышая уверенность в успех дальнейшего лечения или, по крайней мере, в постоянной Вашей помощи, может повлиять на высоту порога восприятия боли и правильную адаптацию пациента к болезни.

Обучение навыкам и искусству общения, уходу за неизлечимыми больными, основам адекватного обезболивания, философии и идеологии паллиативной медицины проводится на кафедре общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования (курс паллиативной медицины), где преподают опытные психологи, юристы, врачи.

Автор выражает благодарность директору ОБО «Белорусский детский хоспис», преподавателю-психологу кафедры общей врачебной практики БелМАПО, организатору современной хосписной службы Республики Беларусь Анне Георгиевне Горчаковой за помощь в подготовке раздела «Паллиативная помощь. Роль хосписов».

Литература:

1. Алексеев В.В. Лечение люмбоишиалгического синдрома // Русский медицинский журнал, 2003. - № 10. – С. 602-604.

2. Алексеев В.В., Мозолевский Ю.В., Маневич Т.М. Фибромиалгия // Неврол.журн., 1999. - № 1. – С. 34-40.

3. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса // Неврол.журн., 2001. - № 2. – С. 30-35.

4. Алексеева Л.И. Комбинированная хондропротективная терапия – следующий шаг в лечении остеартроза / Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 3-7 апреля 2006г. – Москва, 2007. – С. 90-102.

5. Баринов А.Н. Комплексное лечение боли // Русский медицинский журнал, 2007 – Том 15 - № 4 (285). – С. 215-219.

6. Болевой синдром / Под редакцией Михайловича В.А., Игнатова Ю.Д. – Л.: Медицина, 1990. – 336 с.

7. Воронко Е.А., Русович В.З., Schellevis F. Головная боль. Профессиональные рекомендации для врачей общей практики // Медицина, 2005. - № 2 (49). – С. 8-12.

8. Всемирная организация здравоохранения. Международная Ассоциация болевых ощущений Обезболивание и паллиативная помощь при онкологических заболеваниях у детей // Тарпей принтинг Хаус, Минск, 2001. – 77с.

9. Горчакова А.Г. Развитие системы хосписов в Республики Беларусь // Медицина, 2003. - № 1 (40). – С. 8-9.

10. Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда (рекомендации) – Минск, 2006. – 34 с.

11. Зеленуха Д.Н. Боль в спине как проблема врача и проблема пациента // Российский семейный врач, 2008. – Т. 12. - № 11. – С. 51-53.

12. Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б. Многогранность проявлений боли – единство подходов к лечению // Русский медицинский журнал, 2007. – Т. 15. - № 5 (286). – С. 375-378.

13. Илюкевич Г.В., Ткачев А.В., Прушак А.В. Послеоперационный болевой синдром: патофизиология, диагностика и лечение // ARS Medica, 2008. - № 2 (3) март. – С. 51-69.

14. Исакова М.Е. Комбинированный анальгетик центрального действия Залдиар при лечении хронической боли у онкологических больных // РМЖ, 2006. – Т. 14. - № 24 (276). – С. 1740-1742.

15. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности – М.: Медицина, 1984. – 216 с.

16. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль, 2003. - № 1. – С. 5-12.

17. Кузнецова О.Ю. Болевой синдром и его лечение в общей врачебной практике // Российский семейный врач, 2007. – Т. 11. - № 3. – С. 4-18.

18. Левин Я.И. Мигрень // РМЖ, 2007. – Т. 15. - № 4 (285). – С. 206-209.

19. Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных. Приложение 2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 февраля 2007г № 80. Об утверждении клинического протокола «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных».

20. Мартов В.Ю., Окороков А.Н. Лекарственные средства в практике врача – М.: Мед.лит., 2006. – 960 с.

21. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии // Боль, 2003. - № 1. - С. 13-17.

22. Насонов Е.Л., Каратаев А.Е. Современные аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии / Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 3-7 апреля 2006г. – Москва, 2007. – С. 167-179.

23. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявления единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению // РМЖ, 2006. – Т. 14. - № 23 (275). – С. 1708-1713.

24. Орлова О.Р. Возможности и перспективы использования ботулотоксина в клинической практике // РМЖ, 2006. – Т. 14. - № 23 (275). – С. 1700-1707.

25. Осипова Н.А. Современное состояние и перспективы опиоидной терапии хронической раковой боли в России // Паллиативная медицина и реабилитация, 2005. - № 2. – С. 93.

26. Осипова Н.А., Петрова В.В., Донскова Ю.С., Маршутина Н.В., Любищев Н.И. Место парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии // РМЖ, 2006. – Т. 14. - № 28 (280). – С. 2014-2018.

27. Остеопороз / под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневаленской – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.

28. Павленко С.С. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов // Боль. – 2006. - № 4. – С. 2-7.

29. Паллиативная помощь для детей: основные понятия, принципы, рекомендации – Минск, 2004. – 35 с.

30. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей – Витебск: издательство ВГМУ, 2006. – 160 с.

31. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под редакцией И.Н.Денисова – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 720 с

32. Практическое руководство по общей врачебной/семейной медицинской практике / под редакцией А.Г.Мрочека, Е.А.Воронко/ - М.: БелМАПО. – 623 с.

33. Руденко Э.В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика – Минск: Бел.наука, 2001. – 153 с.

34. Руденко Э.В. Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых: учебно-методическое пособие – Минск: БелМАПО, 2009. – 36 с.

35. Руксин В.В. Неотложная кардиологическая помощь в амбулаторной практике – СПб: Невский Диалект. – 2005. – 221 с.

36. Савва Н.Н., Сытый В.П., Горчакова А.Г. Паллиативная помощь: современные представления // Медицина, 2003. - № 1 (40). – 9-10.

37. Синдром раздраженного кишечника (алгоритм диагностики и лечебной тактики) / под редакцией И.В.Маева – Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 30 с.

38. Трисветова Остеоартроз: факторы риска, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Методические рекомендации. – Минск: Доктор Дизайн, 2007. – 52 с.

39. Шепелькевич А.П., Забаровская З.В. Новый этап в лечении остеопороза: возможность восстановления баланса костного метаболизма в пользу костеообразования // Медицинские новости, 2007. - № 9. – С. 30-36.

40. Airaksinen O., Brox J.I, Cedraschi C., Hildebrandt J., et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006; 15: Р 192 – 300.

41. Argoff C.E., Backonja M., Belgrade M.J, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Mayo Clin Proc. 2006; 81(Suppl 4): Р 12 –25.

42. Argoff C.E., Cole B.E., Fishbain D.A., Irving G.A. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc. 2006; 81 (Suppl 4): Р 3 –11.

43. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur.J. Neurol. 2006; 13: 1153 – 1169.

44. Cancer pain relief and palliative care: Report of a WHO Eхpert committee. 3nd ed. Geneva, World Health Organization, 1996.

45. McCarberg В., Billington R. Consequences of neuropathic pain: quality-of life issues and associated costs. Am J Manag Care. 2006; 12: Р 263 –268.

46. Doyle D., Hanks G., Mc Donald N. Managment of pain / Oxford Textbook of palliative Medicine, 2nd ed. Oxford, England: Oxford University Press: 1998, P 299-487.

47. Ehrlich G.E. Low back pain // Bulletin of the World Health Organization, 2003. – V. 81 – P 671-676.

48. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005; 118: 289 – 305.

49. Gureje O.S., Simon G.E., Von Korff M.A. Cross-national study of the course of persistent pain in primary care // Pain – 2001. – V. 92. – Р. 195-200.

50. Hall E.J., Spykes N.R. Analgesia for patients with advanced disease: I. Postgrad Med J.2004; 80: 148 – 154.

51. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and managment of osteoporosis in postmenopausal women // Tire-A-part, 2008, 19, P 399-428.

52. Levy M.H. Pharmacologie treatment of cancer pain // N.Engl. J Med. 1996. - № 335. – Р. 1124-1132.

53. Melzak R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science, 1965 – V. 150. – P. 971-979.

54. Merskey H., Bogduk N. Classification of Chronic Pain. Descriptions of chronic Pain Syndromes and Defenitions of Pain Terms. Second Edition – JASP M, 1994 – 240 p.

55. Nicholson B.D. Evaluation and treatment of central pain syndromes. Neurol. 2004; 62 (Suppl 2): P 30-36.

56. Mario De Pinto, Dunbar P.J., Edwards W.T. Pain management. Anesthesiol Clin N Am.2006; 24: 19 – 37.

57. Prommer E.E. Tramadol: does it have a.role in cancer pain management? // J. Opioid Manag. – 2005. - № 1, Р. 131-138.

58. Simon H., Everit H., Kendrick T. Oxford handbook of general practice / Oxford University Press- 2005. – 1114 р.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Алгоритм ведения острой боли

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Алгоритм ведения хронической боли

 

Боль персистирует более 12 недель

 

 

Оценка (анамнез, обследование, диагноз)

	Имеется ли хирургическая причина боли		Направление к врачу-специалисту

да

нет