Принципы лечения пациентов с ХБС

Сложность патофизиологического механизма ХБС, выраженность эмоционального и вегетативного компонентов болевого ответа требует междисциплинарного подхода в ведении таких пациентов, так как решить задачу вегетативной коррекции даже самыми сильными средствами обезболивания нельзя. Современная концепция мультимодального обезболивания направлена на прерывание болевых импульсов на разных уровнях формирования болевого синдрома комбинацией разных лекарственных средств, что позволяет не только оптимизировать обезболивание, но и уменьшить побочное действие лекарств. Управление болью может быть достигнуто путем снижения чувствительности из зоны повреждения (применение ингибиторов простагландинов, местных анестетиков, электромагнитных полей), модуляцией передачи ноцицептивных сигналов в ЦНС (опиоиды), повышением эмоциональной устойчивости больного (антидепрессанты, антиконвульсанты, гипнотики, клофелин и др.). Последние называют аналгетическими вегетокорректорами, так как у них наблюдается сдвиг соотношения собственно аналгетической и прямой вегетокорригирующей активности в сторону последней. Каждый пациент требует индивидуального дифференцированного подхода в лечении, но общие принципы одинаковы для каждого вида боли. В купировании хронической боли используется комплексная, этиопатогенетическая, метаболическая, сосудистая и релаксирующая терапия, акупунктура, ЛФК, массаж, чрескожная электронейростимуляция, ганглиэктомия, психотерапия и др.

К сожалению, даже комплексная мультимодальная современная терапия не позволяет сегодня полностью устранить боль. Цель лечения – облегчение страдания, уменьшение социальной дезадаптации пациента, повышение качества жизни его и созависимых.

Лечение пациентов усложняется из-за высокой плацебо-зависимости ХБС, обусловленной высокой степенью субъективного восприятия болевого ощущения в зависимости от пола, возраста, культурных и национальных традиций, воспитания, эмоционального состояния. Это требует от врача максимального внимания к пациенту, искреннего сочувствия, взаимной симпатии и установления доверительных отношений. Надо помнить, что плацебо-эффект кратковременен, так как в его основе лежит истощение психофизиологических механизмов аутоаналгезии. Поэтому подбор адекватной терапии растягивается на долгие годы.

Диабетическая невропатия (симметричная боль по типу чулок и перчаток без существенного нарушения движений). Контроль уровня глюкозы - важный патогенетический механизм развития ХБС. Для системного болеутоления применяют амитриптилин в стартовой дозе 10 мг/сут., постепенно увеличивая дозу с учетом выраженности ХБС, или габапентин по 100-300 мг на ночь или в 3 приема, постепенно еженедельно повышая при необходимости дозу до 1800 мг/сут (максимум 3600 мг/сут). Местно на пораженную поверхность наносят капсаицин 4 раза в день. При отсутствии улучшения в течение 3 месяцев следует направить пациента на стационарное лечение с целью коррекции терапии.

Постгерпетическая невралгия. Лечение болевого синдрома осуществляется на фоне системного применения противовирусных препаратов. В качестве болеутоляющих средств назначают антидепрессанты, антиконвульсанты, для местного лечения – аппликацию лидокаинового пластыря или капсаицина.

Тригеминальная невропатия. Показано исследование с помощью МРТ головного мозга для исключения сдавления тройничного нерва. В случае сдавления нерва - консультация нейрохирурга и хирургическое лечение. При консервативной терапии для обезболивания используется карбамазепин в дозе 0,1 г 2 раза в сутки; при необходимости суточную дозу увеличивают до 0,6-0,8 г в 3-4 приема; для усиления эффекта комбинируют его с мышечными релаксантами, например, баклофеном 15-75 мг/сут в 3 приема. При неэффективности этой комбинации назначают габапентин (0,3-1,8 г/сут) или клоназепам (0,5-2 мг/сут).

Боли в нижней части спины. Острая боль – до 6 недель, подострая – 6-12 недель, хроническая – более 12 недель. Факторы риска: женский пол; средний и пожилой возраст; наследственность; гиподинамия, спортивные перегрузки, физические нагрузки у лиц с малоподвижным образом жизни; нарушение осанки, производственные статико-динамические перегрузки; ожирение; частые простудные заболевания; курение, злоупотребление алкоголем; пристрастие к животной белковой пище, пряностям, жареному. Причины боли: дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках (остеохондроз, спондилоартроз), сколиоз, остеопороз, гиперпаратироз, новообразования или их метастазы, ревматическая полимиалгия, туберкулезный спондилит и другие соматические заболевания; тревожное расстройство, депрессия и др.

Болевые синдромы в области туловища и конечностей, обусловленные дегенеративными заболеваниями позвоночника, обозначают термином «дорсопатии». Источником боли при дорсопатиях являются рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные симптомы (отраженная боль), выпадение функции заинтересованных корешков (радикулопатии) - невропатическая боль.

Диагностика должна начинаться с исключения возможной связи дорсопатии с заболеваниями внутренних органов.

Если боль в нижней части спины сочетается с нарушением мочеиспускания, нарушением двигательной активности нижних конечностей, синдромом «конского хвоста»; злокачественным новообразованием молочной, щитовидной, предстательной желез, почек, надпочечников, легких; снижением массы тела неясной этиологии; лихорадкой; травмой (падение); длительным приемом глюкокортикостероидов; не уменьшается в покое; сопровождается повышенной чувствительностью позвонков, анестезией в области вертела бедренной кости, снижением тонуса анального сфинктера или отрицательной динамикой неврологической симптоматики в течение 1-2 недель в возрасте старше 50 лет – показано рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, консультация профильных специалистов.

Алгоритм диагностики боли в спине

Боль в спине

Симптоматическая боль на фоне органического поражения позвоночника

Связана с поражением опорно-двигательного аппарата

серьезный прогноз благоприятный прогноз

 

Отсутствие выраженного Улучшение состояния

эффекта в течение 4-6 недель

Подробное обследование для уточнения диагноза

 

 

Специфическая консервативная Оперативное лечение

терапия

 

Ключевые моменты ведения пациента с дорсопатией:

- адекватное купирование болевых проявлений;

- информирование пациента о характере заболевания, его причинах и методах

лечения;

- советы пациенту по восстановлению трудоспособности и профилактике реци-

дивов боли в спине (обучение пациента);

- лечебная физкультура, мануальная терапия, физиотерапия.

Купирование острой боли (острый период или обострение ХБС);

· постельный режим в положении «на спине» только при выраженной боли -

2-3 дня;

· избегать быстрых маневров при подъеме с постели, при посадке в автомобиль;

· местно – холод на 30 минут;

· противоотечная терапия (фуросемид, эуфиллин, детралекс, троксевазин, эс

кузан) – при компрессионном болевом синдроме;

· миорелаксанты – при выраженном мышечном напряжении.

При выраженных болях в случае люмбо-сакрального корешкового синдрома назначают диклофенак по 75 мг внутримышечно 5 дней. Возможно назначение короткого курса лечения НПВП в сочетании с трамадолом 50-100 мг 3-4 раза в сутки, но не более 400 мг; при патологии ЖКТ – флупиртин (катадолон) по 100 мг (1-2 капсулы) 3 раза/сут (его можно сочетать с НПВП).

При умеренном и слабом БС назначают НПВП коротким курсом (5-7 дней): парацетамол в дозе 500 мг – 4-6 раз/сут, но не более 4 г/сут; диклофенак 50 мг 3 раза в день с гастроцитопротектором мизопростолом 200 мкг; ибупрофен 400 мг 3-4 раза (при патологии ЖКТ назначается с ингибиторами протонной помпы или блокаторами Н₂-гистаминорецепторов); целекоксиб (целебрекс) – 200 мг 1 раз в сутки (2 недели), предпочтителен при патологии ЖКТ.

Для купирования отека нервного корешка и окружающих тканей применяются диуретики (фуросемид 40 мг, спиронолактон 50 мг 2 раза/сут), венотоники (эуфиллин, троксерутин, троксевазин, детралекс, эскузан и др.).

При выраженном синдроме рефлекторно-тонической защиты показано применение центральных миорелаксантов: толперизон (мидокалм) по 50 мг 2-3 раза/сут, повышая до 200-300 мг/сут или тизанидин (сирдалуд) по 2 мг 3 раза, повышая до 12-24 мг/сут в течение 2 недель. Они разрывают замкнутый круг болевого синдрома, вызванного напряжением мышц спины.

Местно на ночь можно использовать гели с НПВП (фастум-гель, кетопрофен, ревмадор, Дип-Релиф и др. или индометациновую мазь), лидодерм.

Не обнаружен уровень доказательности эффективности инъекций глюкокортикостероидов в триггерные точки, иглорефлексотерапии, чрескожной электростимуляции, ношения корсетов. Эффективность мануальной терапии также ограничена. За рубежом в первые 3 недели ее проводить не рекомендуют, так как за это время у половины пациентов наступает самопроизвольное улучшение.

Обучение пациента. Необходимо предоставить пациенту полную информацию об эффективности лечения и возможности рецидива; о вреде сауны, горячей ванны, тепловых процедур в остром периоде. Следует ему объяснить, что нагрузки на позвоночник в разумных пределах даже в остром периоде допустимы и предложить советы модификации физической активности: по возможности сохранять прежнюю активность, постельный режим - только при выраженной боли, стараться ходить на свежем воздухе как только это становится возможным, следить за сохранением правильной осанки (высокая степень доказательности А). Не рекомендуется ношение корсета и использование трости или костылей при передвижении даже в первый день заболевания, так как это изменяет нормальный мышечный каркас и способствует развитию неадекватного болевого поведения пациента. Спать необходимо на жесткой постели.

В подостром периоде рекомендуется ходьба, езда на велосипеде, медленный бег, плавание.

Массаж показан не ранее, чем через 10 дней после приступа, т.е. после уменьшения болевого синдрома.

Активные физические упражнения, направленные на укрепление мышц живота, спины и нижних конечностей и увеличивающие выносливость, начинают спустя 2 недели от появления острой боли. Выполняют их в положении лежа на спине или животе ежедневно на протяжении жизни, но не менее 3 месяцев. При поражении межпозвонковых дисков – упражнения на разгибание. Купированию ХБС способствует устранение факторов риска: прекращение курения, лечение ожирения, совершенствование техники подъема груза и др.

При ХБС на фоне остеохондроза в качестве недифференцированного лечения назначают НПВП и аналгетики (парацетамол, аспирин, залдиар, катадолон) коротким курсом (только в период обострения) в течение 5-7 дней (см. выше). Комплексная дифференцированная этиопатогенетическая терапия хронической дорсопатии включает хондропротекторы (препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат), курсы миорелаксантов, актовегина, антиконвульсантов и антидепрессантов. Нейролептики и бензодиазепиновые транквилизаторы не применяют. С трудом поддается лечению ХБС при фибромиалгии. Последняя характеризуется разлитой болью в мышцах (до 9 локализаций анатомических зон), скованностью, слабостью, утомляемостью, парастезиями, нарушениями сна, депрессией, головной болью, синдромом раздраженной кишки. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. Начало заболевания в 29-37 лет. Блокады болевых точек и мануальная терапия неэффективны. Лечение: антиконвульсанты, антидепрессанты, пешие прогулки, езда на велосипеде, плавание, психотерапия. Очень важно обучить пациента методам релаксации и лечебной физкультуры.

ХБС при остеоартрозе суставов. Препарат выбора для купирования болевого синдрома - парацетамол в дозе до 3 г/сут пациентам с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления, НПВП и комплексная этиопатогенетическая терапия - при обострении с признаками воспаления. Выбор метода лечения зависит от локализации остеоартроза, стадии заболевания, источника боли, наличия или отсутствия персистенции симптомов. В основном действие лекарств направлено на лечение симптомов болезни: симптоммодифицирующие препараты быстрого действия (аналгетики + НПВП) и медленного действия (хондропротекторы - алфлутоп, артра, структум, терафлекс и др.). Последние оказывают структурно-модифицирующее действие, принимаются длительно постоянно или прерывистыми курсами. Выработана стратегия применения НПВП в зависимости от риска развития сосудистых и желудочно-кишечных осложнений: неселективные НПВП применяются только при низком риске сосудистых и ЖКТ-осложнений, при умеренном и высоком риске - ингибиторы ЦОГ-2 с ингибиторами протонной помпы и низкими дозами (75 мг) аспирина. При назначении лекарственной терапии необходимо не превышать терапевтические дозы и руководствоваться правилом «польза превосходит риск». Необходимо помнить, что ХБС-плацебо зависим. При синовите, непереносимости НПВП или устойчивости к лечению применяют внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты, алфлутопа, глюкокортикоидов в депо-форме. В фазе ремиссии артроза – местно мази и гели, содержащие НПВП; курсы дезагрегантов, витаминов, ЛФК по щадящей методике в положении лежа или сидя, плавание, физические упражнения в бассейне, езда на велосипеде. Санаторно-курортное лечение показано при остеоартрозе I-II ст. без синовита (грязевые курорты с минеральными, сероводородными и радоновыми водами: Радон, Нарочь, Саки, Евпатория, Друскининкай, Пятигорск, Мацеста). Эффективны скипидарные и йодобромные ванны. Физиотерапия: индуктотермия; магнито-и лазеротерапия; фонофорез гидрокортизона, аналгетиков; аппликации грязи, озокерита, парафина; локальная баротерапия. При показаниях хирургическое лечение коксартроза и гонартроза. Большие надежды возлагаются на высокие технологии: применение стволовых клеток.

Советы пациенту: в целях разгрузки пораженных суставов запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей, частые спуски и подъемы по лестнице. Рекомендуется использование трости при ходьбе, ношение надколенников, супинаторов, чередование ходьбы с 5-10 минутным отдыхом, нормализация массы тела (гипокалорийная диета, разгрузочные дни, общий массаж). Избегать стрессов, сквозняков, переохлаждений; носить более теплую одежду и специальную обувь. В фазу активного воспаления суставов используют холодные компрессы, в хроническую фазу – тепловые процедуры.

ХБС на фоне остеопороза. Купирование болевого синдрома достигается комплексной этиопатогенетической терапией, коррекцией метаболических нарушений, профилактикой прогрессирования патологического процесса.При лечении страдающих остеопорозом необходимо учитывать причины, вызвавшие эту патологию, уровень минеральной плотности костной ткани в шейке бедра у молодых либо данные периферической денситометрии и рентгенографии позвоночника у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний, параллельный прием необходимых лекарственных средств, риск перелома в будущем.

В клинической практике выделяют первичный и вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят: постменопаузальный, старческий, идиопатический (взрослых молодого и среднего возраста) и ювенильный. Вторичный остеопороз наблюдается при заболеваниях эндокринной системы (эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, сахарный диабет I типа и др.), ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит), заболеваниях органов пищеварения (после резекции желудка, при мальабсорции, хронических заболеваниях печени), хронической почечной недостаточности, миеломной болезни, лейкозах, ХОБЛ, алкоголизме, нервной анорексии, синдроме Марфана, после трансплантации органов, при приеме кортикостероидов и других иммунодепрессантов, антиконвульсантов, тиреоидных гормонов.

Комплексное лечение включает: заместительную гормонотерапию в менопаузе у женщин эстрогенами, у мужчин при гипогонадизме – тестостероном; препараты кальция и витамина Д, антирезорбенты и стимуляторы остеогенеза (кальцитонины, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, бисфосфонаты, стронция ранелат и соли фтора, паратиреоидный гормон, соматотропный гормон роста). Большое значение имеет полноценное сбалансированное по всем ингредиентам (белкам, жирам, углеводам, витаминам, микроэлементам) питание, физические упражнения, инсоляция, отсутствие вредных привычек (злоупотребления курением и алкоголем). Мануальная терапия, иглоукалывание, физиотерапия (лазеро-и магнитотерапия, ультразвук, электролечение) – малоэффективны. Более эффективны регулярные физические упражнения (лечебная гимнастика), позволяющие поддерживать функциональное состояние скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой системы. Если этиопатогенетическое лечение невозможно, то применяют симптоматические меры: аналгетики и ношение поясничного корсета.