При объективном обследовании нельзя фиксировать внимание только на органах брюшной полости, необходимо помнить о «масках» острого живота и системных заболеваниях, вызывающих острую боль в животе.

В диагностике могут помочь данные целевого и лабораторного инструментального доступного исследования (общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, ЭКГ). Так, например, высокая гликемия, кетонемия, кетонурия, лейкоцитоз со сдвигом влево, перитонеальные симптомы наблюдаются при декомпенсации сахарного диабета по типу кетоацидотической комы. Инфузия кристаллоидов, инсулинотерапия в режиме «малых доз» в течение 1-2 часов приводит к исчезновению перитонеальных явлений и помогает избежать неверного диагноза.

В первую очередь необходимо исключить крайне опасные состояния, которые требуют экстренного хирургического вмешательства и госпитализации: острые аппендицит, панкреатит, холецистит; кишечную непроходимость, инвагинацию, ущемленную грыжу, прободную язву, острый перитонит; острый энтерит с эксикозом, пневмонию, инфаркт миокарда, диабетическую кому, менингит, энцефалит, уролитиаз, отравление.

После исключения опасных для жизни состояний дифференцируют не опасные для жизни заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей абдоминальной боли, учитывая группы риска и продолжая дальнейшие исследования амбулаторно. Исключают гастроэнтерологический и ложно-абдоминальный синдром. При невозможности топической диагностики на амбулаторном этапе продолжают дальнейшие исследования в условиях стационара. Врачебная тактика включает поиск ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и выбор соответственно оптимальных клинико-лабораторных методов исследования.

Острый аппендицит. Внезапно появляющаяся, тупая упорная боль, начинающаяся в области пупка или эпигастрии и через 4-8 часов перемещающаяся в правую подвздошную область. При тазовом расположении отростка боль локализуется в глубине таза, при подпеченочном его расположении – в правом подреберье, при ретроцекальном - в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Усиливается при кашле, ходьбе, прыжках. Больной предпочитает лежать на спине или правом боку. Максимальная болезненность - в точке Мак-Бурнея. При пальпации – напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) в правой повздошной области. Вызываются симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского. При ректальном исследовании – напряжение в правом отделе дугласова кармана. Язык обложен, вначале влажный, по мере прогрессирования заболевания становится сухим. Могут быть тошнота, рвота, запор, понос, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

У детей заболевание протекает тяжелее; быстрее, чем у взрослых; чаще деструктивные формы. Нередко наблюдается атипичное течение, напоминающее острую диспепсию с многократной рвотой и поносом. Выражен интоксикационный синдром.

У пожилых – вялое начало, боли нелокализованные, не всегда имеется локальное напряжение мышц и увеличение числа лейкоцитов, но палочкоядерный сдвиг всегда прослеживается.

Осмотр беременных следует проводить на левом боку, чтобы выявить мышечный дефанс справа.

Инвагинация кишки. Чаще встречается в течение первых 3-х лет жизни. Характеризуется резкой приступообразной болью, бледностью, холодным потом, беспокойством, пронзительным приступообразном криком. При пальпации отмечают колбасовидную опухоль в правой подвздошной или околопупочной области. При ректальном исследовании на кончике пальца в далеко зашедших случаях обнаруживают кровянистые выделения типа «малинового желе».

Острый панкреатит. Внезапно появляющаяся интенсивная боль опоясывающего характера, часто локализуется в эпигастрии, иррадирует в поясницу, левую лопатку, руку, ключицу. Многократная мучительная рвота, не приносящая облегчения; может быть икота, отрыжка горечью и воздухом. Рефлекторная задержка стула, вздутие живота. Язык сухой, обложен. При тяжелых формах заболевания: общий цианоз с проливным потом, тахикардия, снижение АД, иктеричность склер, метеоризм, парез кишечника. При деструктивных формах – симптомы Холстеда (цианоз кожи живота), Грюнвальда (цианоз пупка и кожи вокруг него), Кулена (желтушная окраска и бледность возле пупка). На ранних стадиях - живот мягкий, болезненность в эпигастрии. При тяжелом панкреонекрозе – выраженное напряжение мышц по ходу поперечно-ободочной кишки, Симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу с иррадиацией в левое плечо, лопатку), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинофилия, лимфопения, повышенная СОЭ. Увеличение содержания диастазы в моче и амилазы в крови.

Острый холецистит. Боль в правом подреберье, эпигастральной области, возникающая после приема жареной, жирной, острой пищи. Иногда иррадиация в область сердца. Нередко в течение нескольких дней до данного эпизода боли отмечается тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, горечь во рту. Тошнота, рвота (иногда многократная), не приносящая облегчения. Язык сухой, обложен, иногда иктеричность склер, умеренная тахикардия, температура субфебрильная, при деструктивных формах - повышение до 39-40⁰С. Резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, нередко пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь. Специфические симптомы: Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом справа), Пекарского (болезненность при надавливании на мечевидный отросток), Грекова-Ортнера (усиление боли в области желчного пузыря при покалачивании ребром ладони по краю правой реберной дуги), Мерфи (усиление боли при пальпации в области желчного пузыря во время глубокого вдоха); Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и по правому боковому каналу - при деструктивных холециститах. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ. При вовлечении в процесс поджелудочной железы – увеличение содержания диастазы в моче.

Кишечная непроходимость. Боль резкая, схваткообразная вначале, превращающаяся в тупую, разлитую, постоянную. В терминальной стадии боль уменьшается. Рвота с примесью желчи, кишечным содержимым с запахом каловых масс. Вздутие живота, задержка газов, неотхождение стула. Однако при высокой кишечной непроходимости в первое время прослушиваются перистальтические шумы, отходят газы и стул. Тяжелое общее состояние, выраженная тахикардия, язык вначале влажный, затем сухой. Ассиметрия живота или равномерное его увеличение, видимая перистальтика кишечника, слышимый при перкуссии тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки: ампула пустая, анус зияет (при завороте сигмы), кровь (при мезотромбозе, инвагинации), стенозирующая опухоль прямой кишки или раздутая петля тонкой кишки.

Ущемленная грыжа. Боли в области грыжевого выпячивания и в животе. Самостоятельно не вправляется. Грыжевое выпячивание плотное, при перкуссии притупление. В запущенных стадиях – рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, повышение температуры, покраснение в области грыжи – развивается перитонит.

Прободная язва желудка. Резкие, «кинжальные» боли в эпигастрии, затем распространяющиеся в правую подвздошную область. Боль усиливается при дыхании. Возможна иррадиация болей в правое плечо, руку, шею (френикус-симптом). Живот втянут, напряжен особенно в верхнем отделе справа и в подвздошной области. Резкая болезненность в этих отделах при пальпации, исчезает печеночная тупость. Больной лежит с подогнутыми к животу ногами. Жажда, сухость во рту, икота, рвота. Дыхание поверхностное, живот не участвует в акте дыхания. Кожа бледная, покрытая потом; тахикардия, снижение АД; через 8-12 часов развивается перитонит (заостряются черты лица, повышается температура, «доскообразный» живот сменяется вздутием «живот как гора», перистальтика не прослушивается). При ректальном исследовании – болезненность и нависание брюшины. Лейкоцитоз, нейтротрофильный сдвиг влево. В диагностике помогает указание на язвенный анамнез.

Острые кишечные инфекции. Боли по ходу толстой кишки, частый стул, рвота, лихорадка.

Вирусные гепатиты. Давящая боль в правом подреберье, увеличение и болезненность печени при пальпации, начинающаяся желтуха. Иногда катаральные явления в зеве. Важны: эпидемический анамнез, увлечение наркотиками, беспорядочные половые связи.

У детей анамнез и локализация боли не всегда помогают постановке достоверного диагноза. Особую значимость у всех, но особенно у детей, приобретают данные объективного обследования.

Осмотр: общий вид пациента; положение тела; характер подвижности; мимика и выражение лица; конфигурация живота, признаки вздутия кишечника; вид рвотных масс, стула, мочи.

Пальпация: защитное напряжение мышц, сопротивление, результаты ректального исследования.

Аускультация: перистальтические шумы, шум трения воспаленной капсулы органа.

Параклинические исследования: анализы крови и мочи, кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследование, сонография.

При психогенных расстройствах необходима консультация психолога, психоневролога, психотерапевта.

Наиболее частыми причинами хронической рецидивирующей боли в животе являются заболевания ЖКТ. Среди них необходимо выделить функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, функциональное билиарное и панкреатическое расстройство; гастрит, ассоциированный с H.pylori; язвенную болезнь 12-перстной кишки.

Функциональные диспепсии. Болевой синдром не отличается специфичностью. Боль почти постоянная, неагравированная (несимулированная), часто с детства, возникает независимо от приема пищи, чаще локализуется в эпигастральной области, разной интенсивности, но периодически возобновляющаяся, разлитая у детей. Иногда боль появляется и усиливается после психоэмоционального напряжения и чаще наблюдается у эмоционально лабильных людей. Приступы боли сопровождаются симптомами вегетативной лабильности. При пальпации отмечается неопределенная, умеренная болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Однако, когда больной отвлекается, то боль уменьшается, при осмотре врачом увеличивается и по шкале ВАШ-10 оценивается пациентом всегда в 10 баллов. Пациент часто обращается за медицинской помощью, отрицает роль тревоги или депрессии в причинах боли, требует глубокого обследования вплоть до хирургического вмешательства для доказательств органического характера боли и назначения наркотических аналгетиков, не желает обсуждать вопросы адаптации к ХБС, ограничивает собственную ответственность за здоровье и возлагает большие надежды на врача. Решающим является эндоскопическое исследование: отсутствие морфологических изменений и относительная выраженность нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ в виде спазма или гипотонии сфинктеров, нарушенной перистальтики.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) с запором. Характерна периодически появляющаяся интенсивная схваткообразная боль неопределенной локализации или с максимальной болезненностью в левой подвздошной области. Живот вздут, пальпаторно определяется спастическое сокращение и болезненность нисходящей и сигмовидной кишки. Часто наблюдается запор. После дефекации боль уменьшается. Для других форм СРК характерно чувство постоянного дискомфорта, распирание, вздутие с умеренными и непостоянными болевыми ощущениями. После дефекации боль, как правило, исчезает. СРК может быть диагностирована путем тщательного изучения истории болезни, осмотра и ограниченного индивидуального для каждого пациента объема лабораторного и инструментального исследования. Однако, надо быть очень внимательными при наличии «тревожных симптомов»: лихорадки, анемии, потери массы тела, желудочно-кишечного кровотечения, которые могут спровоцировать СРК и требуют углубленного срочного обследования пациента.

Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori. Выраженный болевой абдоминальный синдром. Боль возникает натощак или спустя 1-2 часа после еды, достаточно интенсивная, но кратковременная с локализацией в эпигастрии или в пилородуоденальной области. Часто отмечается периодичность боли и ее связь с приемом пищи: голод – боль – еда – исчезновение боли. При пальпации отмечается болезненность (иногда и напряжение брюшной стенки) в эпигастрии и особенно в пилородуоденальной зоне. При эндоскопическом исследовании желудка выявляются структурно-воспалительные нарушения в антральном отделе желудка. Положительные экспресс-тесты, подтверждающие обсеменение Helicobacter pylori.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Боль различной интенсивности и продолжительности в эпигастрии или в пилородуоденальной области. Возникает натощак или спустя 1-3 часа после приема пищи. Ночные боли, ранние и «голодные боли». Прием пищи, как правило, облегчает состояние, но только на время. При пальпации отмечается максимальная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение брюшной стенки в области максимальной болезненности. Решающим в диагностике является эндоскопическое исследование.

Абдоминальная мигрень. В основе боли, подобной «абдоминальной мигрени», лежат психосоматические расстройства у детей с социальной дезадаптацией. Такой психогенный болевой синдром не имеет отчетливой характеристики. Приступы пульсирующей боли наблюдаются весьма нерегулярно. Боль не имеет четкой локализации; не связана с приемом пищи; сопровождается признаками вегетативной дисфункции, иногда поносом; чередуется с типичными мигренозными болями.

Абдоминальная эпилепсия. Приступ может сопровождаться резкой внезапной болью в животе, могут наблюдаться приступы нарушения сознания (оглушение), «кивки», «клевки». Иногда рвота, холодный пот, бледность.

Синдром Мюнхгаузена. Пациент со специфическими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль в животе. Такие пациенты много путешествуют, излагаемые ими истории носят черты нарочитой драматичности и неправдоподобия. В анамнезе: злоупотребление лекарственными средствами, пребывание в психиатрических больницах и даже тюрьмах. Эти «больные» вынуждены проходить длительное обследование с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию. При психогенных расстройствах необходима консультация психолога, психотерапевта, психоневролога.

У детей первых месяцев жизни могут наблюдаться уже через неделю после рождения рецидивирующие боли, «кишечные колики», в связи с усилением перистальтики кишечника при его значительном раздутии газами. Боли возникают внезапно, сопровождаются плачем со сгибанием ног. Отмечается вздутие живота и при переедании. Ребенок успокаивается после испускания газов. Особенно сильными колики бывают у беспорядочно вскармливаемых и перекармливаемых детей, при повышенной чувствительности к коровьему молоку, у невропатов и страдающих экссудативным диатезом.

У детей старшего возраста причиной ХБС может быть глистная инвазия, функциональные нарушения ЖКТ, гастрит, ЯБДК (см. выше).

Поэтому более важна роль объективных данных обследования.

При обследовании на амбулаторном этапе необходимо очень четко взвешивать целесообразность любого метода исследования, т.к. чрезмерное увлечение инструментальными методами приводит к развитию ятрогении.