Тема № 8. «Хронические заболевания толстой кишки (ХЗТК)»

Актуальность

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - срок, которым определяют группу хронических заболеваний, которые характеризуются деструктивным неспецифичным иммунным воспалением стенки кишки. Этиология их неизвестная. К ВЗК относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК).

Распространенность НЯК колеблется от 28 до117, БК – от 34 до146 больных на 100000 населения в зависимости от этнической принадлежности и географической зоны. В южных странах частота заболеваемости низкая. Чаще болеют лица европеидной популяции, чем негроидной. Частота ВЗК в больших местах в 1,5-4 разы выше за сельские районы. Вековой пик заболеваемости относительно НЯК приходится на возраст 20-40 лет, относительно БК - на 20-29 лет. Изолированное поражение толстой кишки при БК чаще наблюдается у лиц старше 70 лет, объединенное поражение толстой и тонкой кишки или изолированное поражение тонкой кишки чаще встречается у молодых лиц. Лица обеих полов болеют с одинаковой частотой, но есть тенденция относительно более частой заболеваемости БК женщин, а ЯК - мужнин. Для НЯК и БК характерная семейная предрасположенность - около 10% больных на ЯК и 20% больных на БК имеют родственников первой степени, которые болеют теми же заболеваниями.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)- одно из наиболее распространенных заболеваний, которое встречается в гастроэнтерологической практике. Как причина нетрудоспособности, в частности в США, СРК занимает 2 место после простудных заболеваний. СРК значительно ухудшает качество жизни больных и заставляет их обращаться к врачу в среднем 3 раза в год., а 19% из них - больше 5 раз.

Распространенность СРК колеблется от 14-22 до 30-48%, в среднем составляет 20%. Расхождения в оценке частоты СРК объясняются разным числом симптомов СРК, которые учитываются при постановке диагноза, а также тем, что около 2/3 больных (учитывая деликатный характер жалоб) не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно. У женщин СРК встречается в 2-4 раза чаще чем у мужчин. Заболевание встречается в молодом возрасте - 30-40 лет. Среди мужнин старше 50 лет СРК встречается также часто, как и среди женщин. При появлении симптомов СРК у лиц старше 60 лет диагноз ставится под сомнение, в данных случаях следует исключить прежде всего органические заболевания.

 

Учебные цели:

Ø научить студентам распознавать основные симптомы и синдромы СРК и ВЗК;

Ø ознакомить студентов с физикальными методами исследования при СРК и ВЗК;

Ø ознакомить студентов с методами исследования, которые применяются для диагностики СРК и ВЗК показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; с диагностической ценностью каждого из них;

Ø научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

Ø научить студентов распознавать и диагностировать осложнения при СРК и ВЗК;

Ø научить студентов назначать лечение при СРК и ВЗК.

 

Что должен знать студент?

Ø частота встречаемости СРК и ВЗК;

Ø этиологические факторы СРК и ВЗК;

Ø патогенез СРК и ВЗК;

Ø основные клинические синдромы при СРК и ВЗК;

Ø общие и тревожные симптомы при СРК и ВЗК;

Ø физикаьлные симптомы СРК и ВЗК;

Ø диагностику СРК и ВЗК;

Ø морфологические исследования кишечника при СРК и ВЗК;

Ø инструментальные методы диагностики СРК и ВЗК;

Ø дифференциальная диагностика СРК и ВЗК;

Ø классификация СРК и ВЗК;

Ø осложнения при СРК и ВЗК;

Ø лечение СРК и ВЗК (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия).

 

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические и физикальные синдромы СРК и ВЗК;
• интерпретировать результаты биохимических и иммуноферментных исследований;
• интерпретировать данные биопсии кишечника;
• интерпретировать данные инструментальных исследовательский кишечника;
• оценить соответствие конкретного пациента критериям успешной терапии;
• провести дифференционный диагноз;
• назначать схему лечения больным на СРК и ВЗК.

 

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

• обследование живота;
• осмотр живота;
• поверхностная пальпация живота;
• глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости за Образцовым-Стражеском;
• осмотр кожи и слизистых оболочек;
• физикальные данные обследования печени.

Содержание темы:

Синдром раздраженной кишки (СРК) – нарушение моторной и секреторной функции кишечника преимущественно толстой кишки без структурных перемен органа.

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ СРК.

Хотя бы 12 недель беспрерывного абдоминального дискомфорта или болей за 12- месячный период, которые имеет 2 с 3 следующих признаков:

1. Облегчение при дефекации и/или
2. Начало, которое связано с изменениями частоты испражнения и/или
3. Начало, которое связано с изменениями внешнего вида испражнения

Следующие симптомы, которые кумулятивно подтверждают диагноз СРК:

1. Патологическая частота испражнений (в исследованиях «патологией» можно считать больше 3 раз на день и меньше 3 раз на день)

2. Патологическая форма испражнений (комками/плотный или редкий/водянистый)

3. Патологический пассаж испражнения (напряжение кишечника, срочность, чувство неполного опорожнения).

4. Слизевыделение

5. Вздутие живота и ощущение распирания.

 

ОСНОВНЫЕ Этиопатогенетические ФАКТОРЫ СРК

Этиологический фактор	Механизмы патогенеза
Характер питания (недостаточно пищевых волокон)	Приводит к уменьшению объема испражнений и создает условия для нарушения моторики кишки
Психоэмоциональные нарушения (неврозы и психопатии)	Нарушение регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой приводит к тому, что незначительные возбуждения ноцицепторов воспринимаются как болевые ощущения.
Социальные причины (стрессы)	Приводят к снижению резистентности ЦНС к стрессовым воздействиям, нарушению церебро-энтеральних связей, это приводит к повышенной чувствительности ноцицепторов.
Нарушение моторно-эвакуаторной функции (гиподинамия и др)	Повышение тонуса кишечной стенки наблюдается как при гиперсегментарном и антиперистальтическом гиперкенезах, так и при дистоническом гипо- или акинезе
Наследственность	Генетическая предрасположенность при влиянии факторов, которые сенсебилизируют, может приводить к сбою регуляции функции кишечника, нарушение висцеральной чувствительности и моторики

КЛАССИФИКАЦИЯ СРК

1. К 58. Синдром раздраженного кишечника

2. К 58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей

3. К 58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи

4. К 59.0. Синдром раздраженного кишечника с запором

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СРК

ТИП СРК	Характерные клинические признаки
С преобладанием диареи	Абдоминальная боль в объединении с учащением испражнения до 3 и более раз на день, удалением неоформленного или водянистого испражнения и/или срочными позывами на дефекацию При поносах испражнение убогое за объемом, редкий или мягкой консистенции (может быть гетерогенным, когда оформленная первая порция изменяется на жидкую), с примесями слизи Рецидивирующая диарея не приводит к синдрому мальабсорбции. Некоторое снижение массы тела может быть следствием особенностей нервно-психического статуса.
С преобладающими запорами	Абдоминальная боль в объединении с урежением числа дефекаций (меньше 3 раз на неделю), с удалением твердых (или за типом «овечьего»), каловых масс со слизью, с чувством неполного испражнения после акта дефекации.

СИМПТОМЫ, КОТОРЫЕ РАЗРЕШАЮТ ИСКЛЮЧИТЬ ДИАГНОЗ СРК

Жалобы и анамнезе: - немотивированная потеря массы тела - ночная симптоматика - постоянная интенсивная боль в животе как единый ведущий симптом поражения ЖКТ - начало в преклонном возрасте - рак толстой кишки у родственников

Физикальные исследования: - лихорадка - изменения в статусе (гепато- и спленомегалия)

Лабораторные показатели: - кровь в испражнении - лейкоцитоз - анемия -ускорение СОЭ - изменения в биохимических показателях крови

ДИАГНОСТИКА СРК

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязанности	Общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, печеночные пробы (АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ), кал на дисбактериоз, кал на гельминты, копрограмма, кал на скрытую кровь
При наличии показаний	Коагулограмма, Т3, Т4, тест на лактозную и дисахаридную недостаточность
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязанности	УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ, ректороманоскопия, иригоскопия, колоноскопия с биопсией
При наличии показаний	Биопсия слизистой оболочки кишечника, КТ
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Обязанности	Невропатолог, психотерапевт, гинеколог, уролог, проктолог, иглорефлексотерапевт, физиотерапевт
При наличии показаний	Психиатр

ДИФФЕРЕНЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ

1. Легкая форма НЯК

2. Болезнь Крона

3. Дивертикулез кишечника

4. Колоректальний рак

5. Полипоз кишечника

6. Туберкулез кишечника

7. Паразитарные и кишечные инфекции

8. Гинекологические заболевания (эндометриоз)

9. Эндокринные заболевания (диабетическая энтеропатия, тиреотоксикоз).

 

ЛЕЧЕНИЕ СРК

 

Лечение СРК с диареей

Препарат	Дозы
Настой из корня валерьяны, шишек хмеля и травы пустирника Диазепам или феназепам	По 1 ст. л. на 2 склянки вара; по 100 мл 2-3 раза на день     0,004 - 0,01 г или 0,25-0,5 мг 2-3- разы на день
Амитриптилин (амизол, азофен) Сульпирид (эглонил)	В среднетерапевтическихдозах 50-150 мг /пор - 2 раза на день
Лоперамид (имодиум)	1 капс 2-3 раза на день
Смекта	3-4 пакет на день
Альмагель, маалокс, гастал и др.	1 доза 2-3- разы на день
Холестирамин	12 г на пор

 

Лечение СРК без диареи

Препарат	Дозы
Дротаверин (но-шпа форте) или пинаверия бромид (дицител) или Спазмомен или Бускопан; Спазмобрю или Мебеверин (дуспаталин)	По1 табл 2-3 раза на день
Активированный уголь или ентеросгель или Полисорб, или Полифепан, или Смекта, или Препарат висмута (де-нол)	Дозы, которые рекомендованы.
Симетикон (эспумизан) или диметикон (метеоспазмил, пепфиз)	Дозы, которые рекомендованы.

 

Лечение СРК с запорами

Препарат	Дозы
Препараты сены, корня ревеня, крушины или Сульфат магния, окись магния, сульфат натрия (гуталакс), или Лактулоза (дуфалак, нормазе), макрогол (форлакс) или Метилцеллюлоза, мукофальк	Дозы, которые рекомендованы.   Дозы, которые рекомендованы.   10-30 мл на день 10-20 г 2 раза на день Дозы, которые рекомендованы.
Цизаприд (координакс, перистил)	1 табл 2 раза на день
Эсциталопрам (ципралекс)	10 мг 1 раз на день
Флувоксамин (феварин) или Ондасетрон (осетрон)	5 мг на день 4 или 8 мг 1-2 раза на день

 

Немедикаментозная терапия – отрабатывание диеты: повышенное количество белков, исключение тугоплавких жиров, ограничение газированных напитков, цитрусовых, шоколада, овощей, которые богатые на эфирные масла,

Если преобладают запоры:

- ограничение свежего белого хлеба, макаронных изделий, слизистых супов, излишек каш;

- показанные продукты, которые содержат клетчатку, овощные блюда, фрукты, минеральные воды (Ессентуки № 17, Славянская, Смирновская - комнатной температуры по 1 стакану за 30-40 мин до приема пище большими глотками в быстром темпе)

Если преобладает диарея:

- в рацион включают танин-содержащие продукты (какао, крепкий чай и др.), употребление подсушенного (вчерашнего) хлеба, использование минеральной воды (Ессентуки №4, Миргородская, Березовская в теплом виде – 45-55⁰ по 1 склянке 3 раза на деь за 30-40 мин до приема пище маленькими глотками в медленном темпе)

- при метеоризме исключают из рациона капусту, бобы, черный свежий хлеб.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

 

ПРОГНОЗ благоприятный.