Физикальные симптомы при болезни Крона

Объективно отмечается прогрессирующее снижение массы тела, бледность кожи. Пальпаторно обнаруживают болезненность в правой и левой подвздошной области, иногда в эпигастральной, мезогастральной и правом подреберье. В период выраженных клинических проявлений пальпируется опухолеподобные образования в месте локализации патологического процесса.

Нередко увеличиваются размеры печени, край печени становится болевым, закругленным. Иногда оказываются внекишечные проявления болезни Крона - желчные камни, оксалурия, которая иногда усложняется почечной коликой, гидронефрозом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

ГЕМОГРАММА - лейкоцитоз, при рецидивирующем течении - В-12-дефицитная анемия, гипохромная анемия, эозинофилия, ускоренное СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гипопротетнемтя, диспротеинемия, гипергамаглобулинемия, дислипопротеинемия, нарушение толерантности к глюкозе, изменение содержимого калия, натрия, кальция, хлоридов в сыворотке крови.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - нарушение клеточного и гуморального иммунитета в виде аутоиммунных реакций или относительной иммунной недостаточности.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - уточняют локализацию воспаление обструктивного процесса ("симптом шнура"), наличие фистул и ноздреватой картины слизистой оболочки (язвенный процесс).

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эзофагоскопия, фиброгастродуоденоскопия, сигморектоскопия, колоноскопия разрешают установить локализацию гранулематозного воспалительного процесса и прицельно взять биопсию слизистой оболочки кишечника.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - наличие морфологических подтверждений воспалительных и гранулематозних изменений в кишечнике.

ЛАПАРОСКОПИЯ разрешает подтвердить сегментарно-очаговое поражение кишечника.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

(По Omge, 1993)

1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

1) положительные гистоморфологические данные, полученные при исследовании операционного материала или при аутопсии.

2. ТИПУ:

1) выявленные при лапаротомии (лапароскопии) сегментарные или очаговые поражения кишечника;

2) гистопатологические находки в операционном материале или прижизненной биопсии;

3) рентгенологические данные, которые указывают на наличие воспалительного обструктивного процесса или фистули.

3. ВОЗМОЖНЫЕ:

1) клинические признаки воспаления в кишечнике;

2) наличие регионарного ентерита;

3) эндоскопические признаки гранулематозного процесса;

4) рентгенологические и эндоскопические данные, которые не отвечают клиническим.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА

(W. Best et al., 1976)

 

Количество дефекаций неоформленное стулом за неделю	х 2
Интенсивность боли в животе на протяжении недели (0 - нет боли, 1 - легкая боль, 2 - выраженный, 3 - сильная боль)	х 5
Самочувствие на протяжении недели (0 - красивое, 1 - удовлетворительное, 2 - плохое, 3 - очень плохое, 4 - несносное)	х 7
Напряженность живота при пальпации (0 - нет, 2 - сомнительная, 5 - есть)	х 10
Масса тела ___кг,стандартная масса тела ____кг Масса тела/нормальная масса тела Избыточную массу тела необходимо отнять, недостаточную массу – прибавить	х 100
Необходимость в симптоматичном лечении диареи (0 - нет, 1 - есть)	х 30
Гематокрит Разность между тем, который есть и нормальным (мужчины - 47, женщины - 42)	х 6
Другие симптомы болезни Крона: Боль в суставах, артриты, ириты, увеиты, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, анальные поражения, др. нориці, температура тела выше 37,5^0 на протяжении последней недели	х 20
Оценка индекса активности: Меньше 150 - неактивное заболевание Больше 150 - активный ход заболевания Больше 450 - очень трудный ход заболевания	Сумма

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний:

1) неспецифичный язвенный колит;

2) инфекционный колит (дизентерия, иерсиниоз, аденовирусная и энтеровирусная инфекции, сальмонеллез, брюшной тиф, паратифы;

3) туберкулез, сифилис, актиномикоз кишечника;

4) гельминтозы (власоглав, острицы, аскариды, шистосомы);

5) простейшие (патогенная амеба, балантидии);

6) новообразование (доброкачественные и злокачественные);

7) болезни крови;

8) лучевая болезнь;

9) колагенозы;

10) хронический энтероколит;

11) аппендицит.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

 

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА (НЯК) И БОЛЕЗНИ КРОНА (БК)

 

ПРИЗНАКА	НВК	ХК
Кровянистая диарея	90-100%	50%
Ректальные кровотечения	Очень часто	Иногда
Боли в животе	Иногда	Часто
Перианальная локализация	Не бывает	30-50%
Отсутствие проктита	Не бывает	50%
Непрерывность процесса	Характерно	Не характерно
Привлечение других отделов ЖКТ	Не бывает	Характерно
Пальпация зажигательного конгломерата	Нет	Часто
Стриктуры	Очень редко	Часто
Фистулы	Крайне редко	Часто
Язвы	Поверхностные	Глубокие
Рецидивы после колектомии	Не бывают	Бывают
Малигнизация	Иногда -20%.	Реже

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ является особой формой болезни Крона, развивается постепенно. В начальной стадии заболевания наблюдаются боли в животе, проносы, повышение температуры, трещины в анальной области, фистулы. При поражении прямой кишки характерное выделение крови с калом.

Гранулематозный колит может протекать с образованием межпетлевых фистул, спаек и конгломератов, которые пальпируються в брюшной полости в виде опухолеподобных образований. Отмечается потеря массы тела (в тяжелых случаях до 15-20 кг), выраженная гипохромная анемия, гипопротеинемия, дефицит солей, витаминов. Нередко развиваются осложнения: массивные кровотечения, перфорации, острая токсичная дилатация толстой кишки, раковое перерождение.

Выделяют особенности теченя в зависимости от локализации: с поражением тонкого кишечника, толстого кишечника и других участков пищеварительного тракта.

АКТИВНОСТЬ: патологического процесса различают: острые, подгострые и хронические.

Степни тяжести:: легкая, средней тяжести и тяжелое течение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее часто возникают: перфорация, массивные кровотечения, стриктуры, внутренние и внешние фистулы. Более редко оказываются: поражение кожи, артриты, ириты, язвы роговицы, камни желчного пузыря, оксалурия, гидронефроз.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

 

Терапия 1-ого этапа (при воздержанной активности):

1. Преднизолон перорально в суточной 1-дозе и неделя - 60 мг, 2-и - 40 мг, 3-и - 30 мг, 4-и - 25 мг, 6-и - 15 мг, с 7-ого по 26-и - 10 мг, в случае достижения ремисии (индекс Беста меньше 150), 27-и - 52-и неделя - 10 мг через 1 день с постепенным отличием.

2. 5-АСК - 1,5-2 мг/пор, или сульфасалазин - 3 мг/пор.

 

Терапия 2-ого этапа (при нефективости 1-терапии го этапа или при трудные форме процесса):

1. Парентеральное питание

2. Азатиоприн 2-3 мг/кг/пор (не меньше 3 месяцев) 6-илимеркаптопурин 1,5мг/кг/пор или циклоспорин А.

3. Метронидазол 500-1000 мг/пор не больше 4 недель;

 

Терапия в период ремиссии (индекс Беста меньше 150):

1. месалазин - 1,5 г/пор в 3 приема,

2. компенсация дефицита веток. В12, фолиевой кислоты, цинка и др.;

3. холестирамин при хологенному проносе и антидиарейные средства за показаниями (лоперамид)

4. высококачественное (функциональное) питания, которое богатое на баластные вещества.

 

Трудная форма (индекс Беста 360-450)

1. Парентеральное питание, в/в преднизолон 1000 мг/пор, гидрокортизон 300 мг/пор, метронидазол 500-1000 мг/пор.

2. После улучшения - преднизолон по схеме (см. выше)

3. нет улучшения - оперативное вмешательство.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При осложненных хронических формах заболевания используют радикальное хирургическое вмешательство, обычно резекцию пораженных участков тонкой или толстой кишки.

Показание к оперативному лечению:

1) постоянное или фиксированное сужения кишки или ее непроходимость;

2) образование фистульных ходов в мочевой пузырь, влагалище или кожу;

3) незаживающие анальные трещины или абсцессы;

4) внутрибрюшные абсцессы, токсичная дилатация или перфорация кишки.

Необходимо избегать повторных резекций - может развиться синдром короткой кишки.

ПРОГНОЗ

При острой форме болезни Крона прогноз обычно благоприятный. При хроническом течении процесса заболевания может длиться годами.