Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»

Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»

Тема № 8. «Хронические заболевания толстой кишки (ХЗТК)»

Актуальность

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - срок, которым определяют группу хронических заболеваний, которые характеризуются деструктивным неспецифичным иммунным воспалением стенки кишки. Этиология их неизвестная. К ВЗК относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК).

Распространенность НЯК колеблется от 28 до117, БК – от 34 до146 больных на 100000 населения в зависимости от этнической принадлежности и географической зоны. В южных странах частота заболеваемости низкая. Чаще болеют лица европеидной популяции, чем негроидной. Частота ВЗК в больших местах в 1,5-4 разы выше за сельские районы. Вековой пик заболеваемости относительно НЯК приходится на возраст 20-40 лет, относительно БК - на 20-29 лет. Изолированное поражение толстой кишки при БК чаще наблюдается у лиц старше 70 лет, объединенное поражение толстой и тонкой кишки или изолированное поражение тонкой кишки чаще встречается у молодых лиц. Лица обеих полов болеют с одинаковой частотой, но есть тенденция относительно более частой заболеваемости БК женщин, а ЯК - мужнин. Для НЯК и БК характерная семейная предрасположенность - около 10% больных на ЯК и 20% больных на БК имеют родственников первой степени, которые болеют теми же заболеваниями.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)- одно из наиболее распространенных заболеваний, которое встречается в гастроэнтерологической практике. Как причина нетрудоспособности, в частности в США, СРК занимает 2 место после простудных заболеваний. СРК значительно ухудшает качество жизни больных и заставляет их обращаться к врачу в среднем 3 раза в год., а 19% из них - больше 5 раз.

Распространенность СРК колеблется от 14-22 до 30-48%, в среднем составляет 20%. Расхождения в оценке частоты СРК объясняются разным числом симптомов СРК, которые учитываются при постановке диагноза, а также тем, что около 2/3 больных (учитывая деликатный характер жалоб) не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно. У женщин СРК встречается в 2-4 раза чаще чем у мужчин. Заболевание встречается в молодом возрасте - 30-40 лет. Среди мужнин старше 50 лет СРК встречается также часто, как и среди женщин. При появлении симптомов СРК у лиц старше 60 лет диагноз ставится под сомнение, в данных случаях следует исключить прежде всего органические заболевания.

 

Учебные цели:

Ø научить студентам распознавать основные симптомы и синдромы СРК и ВЗК;

Ø ознакомить студентов с физикальными методами исследования при СРК и ВЗК;

Ø ознакомить студентов с методами исследования, которые применяются для диагностики СРК и ВЗК показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; с диагностической ценностью каждого из них;

Ø научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

Ø научить студентов распознавать и диагностировать осложнения при СРК и ВЗК;

Ø научить студентов назначать лечение при СРК и ВЗК.

 

Что должен знать студент?

Ø частота встречаемости СРК и ВЗК;

Ø этиологические факторы СРК и ВЗК;

Ø патогенез СРК и ВЗК;

Ø основные клинические синдромы при СРК и ВЗК;

Ø общие и тревожные симптомы при СРК и ВЗК;

Ø физикаьлные симптомы СРК и ВЗК;

Ø диагностику СРК и ВЗК;

Ø морфологические исследования кишечника при СРК и ВЗК;

Ø инструментальные методы диагностики СРК и ВЗК;

Ø дифференциальная диагностика СРК и ВЗК;

Ø классификация СРК и ВЗК;

Ø осложнения при СРК и ВЗК;

Ø лечение СРК и ВЗК (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия).

 

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические и физикальные синдромы СРК и ВЗК;
• интерпретировать результаты биохимических и иммуноферментных исследований;
• интерпретировать данные биопсии кишечника;
• интерпретировать данные инструментальных исследовательский кишечника;
• оценить соответствие конкретного пациента критериям успешной терапии;
• провести дифференционный диагноз;
• назначать схему лечения больным на СРК и ВЗК.

 

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

• обследование живота;
• осмотр живота;
• поверхностная пальпация живота;
• глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости за Образцовым-Стражеском;
• осмотр кожи и слизистых оболочек;
• физикальные данные обследования печени.

Содержание темы:

Синдром раздраженной кишки (СРК) – нарушение моторной и секреторной функции кишечника преимущественно толстой кишки без структурных перемен органа.

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ СРК.

Хотя бы 12 недель беспрерывного абдоминального дискомфорта или болей за 12- месячный период, которые имеет 2 с 3 следующих признаков:

1. Облегчение при дефекации и/или
2. Начало, которое связано с изменениями частоты испражнения и/или
3. Начало, которое связано с изменениями внешнего вида испражнения

Следующие симптомы, которые кумулятивно подтверждают диагноз СРК:

1. Патологическая частота испражнений (в исследованиях «патологией» можно считать больше 3 раз на день и меньше 3 раз на день)

2. Патологическая форма испражнений (комками/плотный или редкий/водянистый)

3. Патологический пассаж испражнения (напряжение кишечника, срочность, чувство неполного опорожнения).

4. Слизевыделение

5. Вздутие живота и ощущение распирания.

 

ОСНОВНЫЕ Этиопатогенетические ФАКТОРЫ СРК

Этиологический фактор	Механизмы патогенеза
Характер питания (недостаточно пищевых волокон)	Приводит к уменьшению объема испражнений и создает условия для нарушения моторики кишки
Психоэмоциональные нарушения (неврозы и психопатии)	Нарушение регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой приводит к тому, что незначительные возбуждения ноцицепторов воспринимаются как болевые ощущения.
Социальные причины (стрессы)	Приводят к снижению резистентности ЦНС к стрессовым воздействиям, нарушению церебро-энтеральних связей, это приводит к повышенной чувствительности ноцицепторов.
Нарушение моторно-эвакуаторной функции (гиподинамия и др)	Повышение тонуса кишечной стенки наблюдается как при гиперсегментарном и антиперистальтическом гиперкенезах, так и при дистоническом гипо- или акинезе
Наследственность	Генетическая предрасположенность при влиянии факторов, которые сенсебилизируют, может приводить к сбою регуляции функции кишечника, нарушение висцеральной чувствительности и моторики

КЛАССИФИКАЦИЯ СРК

1. К 58. Синдром раздраженного кишечника

2. К 58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей

3. К 58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи

4. К 59.0. Синдром раздраженного кишечника с запором

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СРК

ТИП СРК	Характерные клинические признаки
С преобладанием диареи	Абдоминальная боль в объединении с учащением испражнения до 3 и более раз на день, удалением неоформленного или водянистого испражнения и/или срочными позывами на дефекацию При поносах испражнение убогое за объемом, редкий или мягкой консистенции (может быть гетерогенным, когда оформленная первая порция изменяется на жидкую), с примесями слизи Рецидивирующая диарея не приводит к синдрому мальабсорбции. Некоторое снижение массы тела может быть следствием особенностей нервно-психического статуса.
С преобладающими запорами	Абдоминальная боль в объединении с урежением числа дефекаций (меньше 3 раз на неделю), с удалением твердых (или за типом «овечьего»), каловых масс со слизью, с чувством неполного испражнения после акта дефекации.

ДИАГНОСТИКА СРК

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязанности	Общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, печеночные пробы (АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ), кал на дисбактериоз, кал на гельминты, копрограмма, кал на скрытую кровь
При наличии показаний	Коагулограмма, Т3, Т4, тест на лактозную и дисахаридную недостаточность
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязанности	УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ, ректороманоскопия, иригоскопия, колоноскопия с биопсией
При наличии показаний	Биопсия слизистой оболочки кишечника, КТ
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Обязанности	Невропатолог, психотерапевт, гинеколог, уролог, проктолог, иглорефлексотерапевт, физиотерапевт
При наличии показаний	Психиатр

ДИФФЕРЕНЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ

1. Легкая форма НЯК

2. Болезнь Крона

3. Дивертикулез кишечника

4. Колоректальний рак

5. Полипоз кишечника

6. Туберкулез кишечника

7. Паразитарные и кишечные инфекции

8. Гинекологические заболевания (эндометриоз)

9. Эндокринные заболевания (диабетическая энтеропатия, тиреотоксикоз).

 

ЛЕЧЕНИЕ СРК

 

Лечение СРК с диареей

Препарат	Дозы
Настой из корня валерьяны, шишек хмеля и травы пустирника Диазепам или феназепам	По 1 ст. л. на 2 склянки вара; по 100 мл 2-3 раза на день     0,004 - 0,01 г или 0,25-0,5 мг 2-3- разы на день
Амитриптилин (амизол, азофен) Сульпирид (эглонил)	В среднетерапевтическихдозах 50-150 мг /пор - 2 раза на день
Лоперамид (имодиум)	1 капс 2-3 раза на день
Смекта	3-4 пакет на день
Альмагель, маалокс, гастал и др.	1 доза 2-3- разы на день
Холестирамин	12 г на пор

 

Лечение СРК без диареи

Препарат	Дозы
Дротаверин (но-шпа форте) или пинаверия бромид (дицител) или Спазмомен или Бускопан; Спазмобрю или Мебеверин (дуспаталин)	По1 табл 2-3 раза на день
Активированный уголь или ентеросгель или Полисорб, или Полифепан, или Смекта, или Препарат висмута (де-нол)	Дозы, которые рекомендованы.
Симетикон (эспумизан) или диметикон (метеоспазмил, пепфиз)	Дозы, которые рекомендованы.

 

Лечение СРК с запорами

Препарат	Дозы
Препараты сены, корня ревеня, крушины или Сульфат магния, окись магния, сульфат натрия (гуталакс), или Лактулоза (дуфалак, нормазе), макрогол (форлакс) или Метилцеллюлоза, мукофальк	Дозы, которые рекомендованы.   Дозы, которые рекомендованы.   10-30 мл на день 10-20 г 2 раза на день Дозы, которые рекомендованы.
Цизаприд (координакс, перистил)	1 табл 2 раза на день
Эсциталопрам (ципралекс)	10 мг 1 раз на день
Флувоксамин (феварин) или Ондасетрон (осетрон)	5 мг на день 4 или 8 мг 1-2 раза на день

 

Немедикаментозная терапия – отрабатывание диеты: повышенное количество белков, исключение тугоплавких жиров, ограничение газированных напитков, цитрусовых, шоколада, овощей, которые богатые на эфирные масла,

Если преобладают запоры:

- ограничение свежего белого хлеба, макаронных изделий, слизистых супов, излишек каш;

- показанные продукты, которые содержат клетчатку, овощные блюда, фрукты, минеральные воды (Ессентуки № 17, Славянская, Смирновская - комнатной температуры по 1 стакану за 30-40 мин до приема пище большими глотками в быстром темпе)

Если преобладает диарея:

- в рацион включают танин-содержащие продукты (какао, крепкий чай и др.), употребление подсушенного (вчерашнего) хлеба, использование минеральной воды (Ессентуки №4, Миргородская, Березовская в теплом виде – 45-55⁰ по 1 склянке 3 раза на деь за 30-40 мин до приема пище маленькими глотками в медленном темпе)

- при метеоризме исключают из рациона капусту, бобы, черный свежий хлеб.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

 

ПРОГНОЗ благоприятный.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления зависят от продолжительности заболевания, распространение патологического процесса в толстом кишечнике (проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, тотальный неспецифичный язвенный колит), тяжести течения. К основным признакам заболевания относят диарею, выделение крови с калом, иногда со слизью и гноем, умеренные боли в животе, повышение температуры и снижение массы тела.

ДИАРЕЯ обусловлена несколькими патогенетическими факторами:

1) повышенной эксудацией жидкости в просвете кишки;

2) повышенным образованием слизи кишечной стенкой;

3) повышенной потерей жидкости и калия с калом - до 200 мл и больше через сутки;

4) нарушением связывания натрия и воды пораженной слизистой оболочкой кишечника;

5) снижением моторной активности, ускоренным транзитом содержимого толстой кишки;

6) потерей резервуарной функции прямой кишки - даже небольшое увеличение объема кишечного содержимого приводит к повышению в ней внутрикишечного давления, увеличение частоты позывов на дефекацию и тенезмов.

ДЕФЕКАЦИЯ в начале заболевания может быть нормальной, иногда со склонностью к запорам, которые связано со спазмом пораженного участка кишки и наблюдается в 30-50% больных на проктосигмоидит. В наиболее тяжелых случаях частота дефекаций увеличивается до 20-30 раз на пор и больше. По мере увеличения частоты дефекаций выделения теряют каловый характер.

ВЫДЕЛЕНИЕ СЛИЗИ С КАЛОМ характерно для начальных стадий заболевания.

ВЫДЕЛЕНИЕ КРОВИ ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ является характерным и ранним симптомом НЯК. Заболевания характеризуется легкой ранимостю, розрихлением, полнокровием слизистой оболочки прямой кишки, которая приводит к выделению крови с калом. Образование язв в стенке кишки сопровождается гнойным воспалением и отхождением гноя. В наиболее трудных случаях из прямой кишки выделяется тканевой детрит, который содержит фрагменты разрушенной слизистой оболочки кишечника. При злокачественном течении заболевания наблюдаются постоянные позывы с выделением водянистого кала, который состоит из крови, гноя и слизи, развивается мацерация кожи промежности.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ и его вираженность зависят от формы и тяжести заболевания. Схваткообразные боли в нижних отделах живота, которые предшествуют позывам к дефекации, характерные для острых форм. По мере преобразования кишки в ригидную трубку, не способную к перистальтике, эта связь утрачивается. При хроническом течении наблюдаются небольшие периодические боли, ощущение тяжести над лоном и в левой подвздошной области.

АППЕТИТ при выраженных формах заболевания снижен или отсутствует.

ДУРНОТА, РВОТА, ощущение тяжести в эпигастральной области характерна для трудного течения неспецифичного язвенного колита.

Прогрессирующее похудение наблюдается при острых формах и трудных рецидивах процесса с выраженной интоксикацией. Диарейный синдром приводит к обезвоживанию и истощению больного. Потеря массы тела может достигать 40-50%, появляется резкая адинамия, пастозность, а со временем и безбелковые отеки нижних концовок.

Нередко НЯК сопровождается психоэмоциональными расстройствами с изменениями личности.

При возникновении заболевания в детском возрасте развивается ифантилизм с отставанием физического и умственного развития. У многих женщин наблюдаются нарушение менструального цикла.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Изучают изображение поперечного сечения пораженного участка кишечника, измеряют его диаметр, величину периферической части, уточняют длину патологического процесса.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

НЯК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Инфекционные заболевания: бактериальная и амебная дизентерия, сальмонеллез, стафилококковий энтероколит, гонорейный проктит, интестинальний туберкулез.

2. Предопухолевые заболевания: диффузный полипоз толстой кишки.

3. Опухоли кишечника.

4. Колиты: псевдомембранозный, дивертикулезный (рис. 4.3.1), ишемический.

5. Болезнь Крона.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

По течению выделяют: легкой, средней тяжести, тяжелый.

 

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЯК

 

Признака	Степень
легкий	Средний	трудный
Частота испражнений	До 4 раз на пор	5-6 раз на пор	Больше 6 раз на пор
Кровотечение	незначительная	Выраженная	Резко выраженная
Температура	нормальная	Субфебрильная	38^0 и больше
Частота пульса	нормальная	До 90/хвил	Больше 90/мин
Гемоглобин	Больше 111 г/л	110-105 г/л	Меньше 105 г/л
СОЭ	Меньше 26 мм/ч	26-30 мм/ч	Больше 30 мм/г

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФОРМА:

ОСТРАЯ форма - внезапный дизентериеподобное начало, прогрессирование клинической симптоматики на протяжении 1-3 суток, явления интоксикации и обезвоживание.

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ форма - ритмичное изменение периодов ремисии и обострение.

ХРОНИЧЕСКАЯ БЕСПРЕРЫВНАЯ форма - частые рецидивы или беспрерывные обострения с ростом тяжести заболевания на протяжении 6 месяцев после его первой атаки.

С ПОРАЖЕНИЕМ: прямой кишки; прямой и сигмовидной кишки с субтотальным поражением ободочной кишки; тотальным поражением ободочной кишки.

ФАЗА: обострение; ремиссия.

СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ:

МИНИМАЛЬНАЯ (І степень) активность: гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, отсутствие нормальной сосудистой картины, контактная кровоточивость и впечатлительность слизистой оболочки, отсутствие эрозий и язв.

ВОЗДЕРЖАННАЯ (ІІ степень) активность: значительный отек, гиперемия и зернистость слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, множественные эрозии и местами язвы.

ВЫРАЖЕННАЯ (ІІІ степень) активность: в просвете кишечника слизь, кровь и гной, выраженная контактная и спонтанная кровоточивость, ранимость слизистой оболочки, множественные эрозии, псевдополипы,

 

ТЕЧЕНИЕ: легкая, средней тяжести, тяжелая.

 

ПРОТЯЖНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ:

Дистальный колит – проктит, проктосигмоидит

Левосторонний колит – с поражением всей левой половины толстой кишки к селезеночного угла или к середине поперечно-ободочной кишки

Тотальный колит.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: перфорации, кровотечения, стриктуры, псевдополипоз, токсичная дилатация, кишечные фистулы, малигнизация.

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: реактивний гепатит, токсичный гепатит, склерозирующия холангит, стоматит, гангренозная пиодермия, эписклерит, полиартрит, неспецифический пустулезный дерматоз, вторичный иммунодефицит.

ЛЕЧЕНИЕ НЯК

1. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ.

В период обострения диета №4. Суточный рацион включает 110-120 г белков преимущественно животного происхождения, 50-60 г жирел, 250 г углеводов при максимальном ограничении клетчатки. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету № 4Б, 4В с повышенным содержимым белку до 110-130 г на пор.

В случае потери свыше 1-5% массы тела назначается парентеральное питание, внутривенно капельно через катетеризированную подключичную вену вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жира емульсии (интралипид, липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитив.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ – в зависимости от степени тяжести НЯК.

5-АСК (АМИНОСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ) - САЛОФАЛЬК МЕСАЛАЗИ;. СУЛЬФАСАЛАЗИН Под влиянием кишечной флоры сульфасалазин распадется на сульфапиридин и 5-АСК, который является действующим компонентом препарата. 5-АСК угнетаетт синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в толстой кишке, которая предопределяет его выраженный противовоспалительный эффект.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ. Накапливаются в зоне воспаления в толстой кишке и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты, предотвращают образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов), уменьшают проницаемость капиляров, так как обнаруживают противовоспалительное действие. Кроме того, они имеют иммуносупрессивное действие.

Легкая степень:

- Салофальк или месалазин - 1,5-2 г на пор; сульфасалазин по 3-4 г на пор,

- альтернативно при дистальной локализации процесса - месалазин, сульфасалазин, или преднизолон, гидрокортизон, будесонид в виде клизм и свечек. Отсутствие эффекта на протяжении 2 недель - 20 мг на пор преднизолона внутренне.

Средняя степень:

- преднизолон 40-60 мг с еженедельным снижением дозы на протяжении 2-первых недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2,5-5 мг на пор

- салофальк или месалазин - 2 г на пор; или сульфасалазин по 4 г на пор,

- возможно объединение с 5-АСК будесонид и гидрокортизон в клизмах.

Трудная степень:

- гидрокортизон 125 мг 4 раза в/в на протяжении 5 дней, дополнительно ректально капельно 125 мг гидрокортизона или 20 мг преднизолона в изотоническом растворе.

- при развитии токсичной дилятации толстой кишки - переход на парентеральное питание;

- адекватная инфузионнно-метаболическая терапия, коригирующая и заместительная терапия;

- введение свежезамороженной плазмы, отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы при снижении гемоглобина ниже 70 г/л;

- парентеральное введение метронидазола в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия;

- при положительной динамике - переход на прием преднизолона внутренне в дозе 1,5 мкг/кг на пор; можно комбинировать салофальк или месалазин - 2 г на пор; или сульфасалазин по 4 г на пор с преднизолоном 40 мг на пор.

Терапия в период ремиссии проводится 5-продолжительно АСК по 1 г/пор или сульфасалазин – 2г/пор. При объединении с дисбактериозом показанная его коррекция:

 

1 ст. дисбактериоза:	Метронидазол или тинидазол (250 мгх4 р)или орнидазол (300мгх3 р); Лоперамид (имодиум) 1 таблх 2 р Колибактерин 2-4 дозы 4 р или Бифидумбактерин 5 доз 2-3- р или Бификол 1 фл (5 доз) 2 р Лактобактерин 3-6 доз 3 р Бактисубтил 0,2 г 3 р или Бифиформ 2-4 капс в день или Линекс 2 капс. 3 р или Хилак-форте 40-60 крап 3 раза
2 ст. дисбактериоза:	Кетоназол (низорал), флуконазол (200-400мг/пор) Лоперамид (имодиум) 1 таблх 2 р Лактобактерин 3-6 доз 3 р Линекс 2 капс. 3 р или Хилак-форте 40-60 крап 3 раза Энтерол 1 порош 2-3 р
3 ст. дисбактериоза	Лактулоза (дюфалак, нормазе) 20-25 л 3 р на день Софтовак (мукофальк) 1-2 дозы 1 раз Нейровитан или мультитабс или олиговит в средних дозах

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И АНЕМИИ

Используют введение альбумина, аминокислотных смесей, плазмы, интралипида, солевых растворов, глюкозы. Трансфузионная терапия имеет дезинтоксикационнное действие, улучшает микроциркуляцию и метаболические процессы в организме.

Коррекция анемии проводится с применением полифера по 400 мл внутривенно капельно, железосодержащего препарата феррум-лек внутримышечно, переливание эритроцитарной массы.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Для борьбы с интоксикацией применяются внутривенные капельные инфузии растворов глюкозы, электролитов (изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера), гемодеза. Кроме того, иногда применяется гемосорбция и плазмофорез, что имеют иммуномоделирующее действие, оказывают содействие удалению иммунных комплексов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению:

1) перфорация язв толстого кишечника;

2) токсичная дилатация толстой кишки при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения на протяжении 24 часов;

3) подозрение на малигнизацию процесса;

4) выраженные диспластические изменения в некоторых биоптатах, взятых из разных участков толстой кишки;

5) тяжелый ход заболевания, без эффекта от комплексного медикаметозного лечение.

6) массивное кровотечение

 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Периодически больные обследуются в полном объеме, получают курсами поддерживающую и противорецидивную терапию.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

 

КЛАССИФИКАЦИЯ БК

1. Болезнь Крона тонкой кишки (12-перстной, пустая кишки, подвздошная) кишки).
2. Болезнь Крона толстой кишки.
3. Другие виды болезни Крона (тонкой и толстой кишки)
4. Болезнь Крона неуточнена.

 

По локализации процесса различают: гранулематозный эзофагит, гастрит, энтерит, илеоколит, колит; регионарний илеит, терминальный илеит. Чаще поражается тонкая и толстая кишка.

Неспецифический инфекционный воспалительный и гранулематозно-язвенный процесс, который поражает разнообразные отделы желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В зависимости от локализации и течения клинические проявления изменяются. В большинстве случаев болезнь Крона развивается медленно, но возможная и острая форма терминального илеита, что возникает неожиданно. Течение заболевания рецидивирующее. Наиболее характерными для болезни Крона есть следующие синдромы.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - боли разной интенсивности, постоянные, чаще локализуються в нижних отделах животу, иногда носят колокоподобний характер.

ДИСКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - анорексия, дурнота, рвота, диарея.

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ - наблюдается в тяжелых случаях, сопровождается гипополивитаминозом, гипополиэндокринними и диселектролитными нарушениями.

Общие симптомы - трясучка (субфебрильна или гектическая) и похудение.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

(По Omge, 1993)

1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

1) положительные гистоморфологические данные, полученные при исследовании операционного материала или при аутопсии.

2. ТИПУ:

1) выявленные при лапаротомии (лапароскопии) сегментарные или очаговые поражения кишечника;

2) гистопатологические находки в операционном материале или прижизненной биопсии;

3) рентгенологические данные, которые указывают на наличие воспалительного обструктивного процесса или фистули.

3. ВОЗМОЖНЫЕ:

1) клинические признаки воспаления в кишечнике;

2) наличие регионарного ентерита;

3) эндоскопические признаки гранулематозного процесса;

4) рентгенологические и эндоскопические данные, которые не отвечают клиническим.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний:

1) неспецифичный язвенный колит;

2) инфекционный колит (дизентерия, иерсиниоз, аденовирусная и энтеровирусная инфекции, сальмонеллез, брюшной тиф, паратифы;

3) туберкулез, сифилис, актиномикоз кишечника;

4) гельминтозы (власоглав, острицы, аскариды, шистосомы);

5) простейшие (патогенная амеба, балантидии);

6) новообразование (доброкачественные и злокачественные);

7) болезни крови;

8) лучевая болезнь;

9) колагенозы;

10) хронический энтероколит;

11) аппендицит.

 

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ является особой формой болезни Крона, развивается постепенно. В начальной стадии заболевания наблюдаются боли в животе, проносы, повышение температуры, трещины в анальной области, фистулы. При поражении прямой кишки характерное выделение крови с калом.

Гранулематозный колит может протекать с образованием межпетлевых фистул, спаек и конгломератов, которые пальпируються в брюшной полости в виде опухолеподобных образований. Отмечается потеря массы тела (в тяжелых случаях до 15-20 кг), выраженная гипохромная анемия, гипопротеинемия, дефицит солей, витаминов. Нередко развиваются осложнения: массивные кровотечения, перфорации, острая токсичная дилатация толстой кишки, раковое перерождение.

Выделяют особенности теченя в зависимости от локализации: с поражением тонкого кишечника, толстого кишечника и других участков пищеварительного тракта.

АКТИВНОСТЬ: патологического процесса различают: острые, подгострые и хронические.

Степни тяжести:: легкая, средней тяжести и тяжелое течение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее часто возникают: перфорация, массивные кровотечения, стриктуры, внутренние и внешние фистулы. Более редко оказываются: поражение кожи, артриты, ириты, язвы роговицы, камни желчного пузыря, оксалурия, гидронефроз.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

 

Терапия 1-ого этапа (при воздержанной активности):

1. Преднизолон перорально в суточной 1-дозе и неделя - 60 мг, 2-и - 40 мг, 3-и - 30 мг, 4-и - 25 мг, 6-и - 15 мг, с 7-ого по 26-и - 10 мг, в случае достижения ремисии (индекс Беста меньше 150), 27-и - 52-и неделя - 10 мг через 1 день с постепенным отличием.

2. 5-АСК - 1,5-2 мг/пор, или сульфасалазин - 3 мг/пор.

 

Терапия 2-ого этапа (при нефективости 1-терапии го этапа или при трудные форме процесса):

1. Парентеральное питание

2. Азатиоприн 2-3 мг/кг/пор (не меньше 3 месяцев) 6-илимеркаптопурин 1,5мг/кг/пор или циклоспорин А.

3. Метронидазол 500-1000 мг/пор не больше 4 недель;

 

Терапия в период ремиссии (индекс Беста меньше 150):

1. месалазин - 1,5 г/пор в 3 приема,

2. компенсация дефицита веток. В12, фолиевой кислоты, цинка и др.;

3. холестирамин при хологенному проносе и антидиарейные средства за показаниями (лоперамид)

4. высококачественное (функциональное) питания, которое богатое на баластные вещества.

 

Трудная форма (индекс Беста 360-450)

1. Парентеральное питание, в/в преднизолон 1000 мг/пор, гидрокортизон 300 мг/пор, метронидазол 500-1000 мг/пор.

2. После улучшения - преднизолон по схеме (см. выше)

3. нет улучшения - оперативное вмешательство.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При осложненных хронических формах заболевания используют радикальное хирургическое вмешательство, обычно резекцию пораженных участков тонкой или толстой кишки.

Показание к оперативному лечению:

1) постоянное или фиксированное сужения кишки или ее непроходимость;

2) образование фистульных ходов в мочевой пузырь, влагалище или кожу;

3) незаживающие анальные трещины или абсцессы;

4) внутрибрюшные абсцессы, токсичная дилатация или перфорация кишки.

Необходимо избегать повторных резекций - может развиться синдром короткой кишки.

ПРОГНОЗ

При острой форме болезни Крона прогноз обычно благоприятный. При хроническом течении процесса заболевания может длиться годами.

А. Рак кишечника

В. Хронический энтерит

C. Болезнь Крона

D. Полипоз кишечника

C. Ректороманоскопия

D. Колоноскопия

Е. УЗИ

3. Больной, 32 лет, принимал массивную антибактериальную терапию Жалуется на разлитые боли в животе, частые редкие испражнения (4-6 раз на пор), общую слабость. Живот при пальпации мягкий, болевой в нижних отделах, печень и селезенка не пальпируеться. Применение какого врачебного препарата целесообразное в данном случае?

А. Імодиум

В. Панзинорм

С. Эсенциале

D.Мотилиум

Э. Линекс

 

4. В больного 45 лет диарея 6-8 раз на пор, с удалением несформированных фекалий с содержимым слизи, крови и гноя. Т^0-37,6⁰, боли при пальпации толстого кишечника и образование внешних и внутренних нориць. Установленный диагноз - болезнь Крона. Какой признак отличает данную болезнь от неспецифичного язвенного колита?

А. Боли при пальпации

В. Диарея

С. Норици

D. Кровь в кале

Э. Лихорадка

5. У мужчины 26 лет, жалобы на схваткообразную боль в животе, частое редкое испражнение с примесями слизи и крови. Болеет 3 года, похудел на 14 кг. Т⁰ 37,6⁰С, живот мягкий, болевой при пальпации по ходу толстой кишки, особенно слева. Иригоскопия - толстая кишка сужена, гаустры отсутствуют, контуры неровные, нечеткие. Какой диагноз наиболее возможный?

В. Туберкулез кишечника

С. Амебная дизентерия

D. Болезнь Крона

D. Синдром дискинезии

Э. Синдрм мальабсорбции

 

7. Больная, 41 года, жалуется на редкое испражнение (10-12 раз на пор) с примесями слизи и крови, боль в нижней части живота, похудение. Болеет 2 года, диагнозы острых инфекционных заболеваний исключены. Живот мягкий, пальпация сигмовидной кишки болевая. Фиброколоноскопия - в участке сигмовидной кишки слизистая оболочка бледная, с участками псевдополипозных розрастаний, плоские поверхностные язвы. Который предыдущий диагноз?

А. Полипоз кишечника

В. Хронический колит

С. Хронический панкреатит

D. Болезнь Крона

А. Хронический энтероколит

С. Амебная дизентерия

Д. Туберкулез кишечника

Э. Болезнь Крона

9. Больная К, 48 лет, жалуется на усиление спастических болей внизу живота после психо-эмоционального напряжения, испражнение кишечника интермитирующие: 2-3- испражнение после пробуждения чередуются с запорами на протяжении 1-2 дней. Воздержанная боль при пальпации сигмовидной кишки. Ректороманоскопическое исследование мучительное через спастическое состояние кишечника, его слизистая оболочка не изменена. В просвете кишечника много слизи. Какое заболевание наиболее возможное?

В. Болезнь Крона

Д. Острая ишемия кишок

Э. Синдром мальабсорбции

10. Больной, 51 года, жалуется на частые редкие испражнения с примесями слизи с прожилками крови, боль разлитого характера в нижнебоковых отделах живота, снижение массы тела на 6 кг за месяц, субфебрилитет. Живот мягкий, сигмовидная кишка болевая, спазмирована, урчит. Какое заболевание наиболее возможное у данной пациентки?

А. Кишечная энзимопатия

В. Бациллярная дизентерия

С. Спру

Э. Глистная инвазия

ВЕРНЫЕ ОТВЕТЫ

 

1. Е	5. А	9. С
2. Д	6. А	10. Д
3. Е	7. Е
4. С	8. В

 

Контрольные вопросы.

1. Дать определения НЯК, БК, СРК.

2. Основные клинические синдромы при ВЗК

3. Характеристика физикальных данных при ВЗК.

4. Особенности клиники НЯК.

5. Особенности клиники БК

6. Особенности клиники СРК

7. Назвать методы диагностики ВЗК.

8. Назвать осложнение ВЗК

9. Принципы лечения НЯК, БК

10. Принципы лечения СРК

11. Образ жизни и диетотерапия при СРК.

12. Медикаментозная терапия при ВЗК в зависимости от степеней тяжести и активности заболевания

13. Профилактика ВЗК и СРК

 

Практические зад