Методы пренатальной диагностики и профилактики врожденных заболеваний.

Большинство наследственных заболеваний передаются из поколения в поколение, протекают тяжело и прогредиентно, практически неизлечимы. Единственная возможность уменьшить медицинский и социальный груз этой патологии – проведение профилактических мероприятий посредством медико – генетического консультирования (МГК), в результате которого больные или их родственники получают сведения о наследственном заболевании, последствиях, вероятности наследования, а также способах предупреждения и лечения.

МГК по поводу прогноза потомства делится на проспективное и ретроспективное.

Проспективное – наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, позволяющий выявить риск рождения больного ребенка до наступления беременности или на ранних сроках даже у тех супругов, у которых ранее не было больных детей, но есть определенный риск их рождения, основанный на данных генеалогического исследования, анамнеза или течения беременности.

Ретроспективное консультирование – решение относительно здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка.

Основное условие определение генетического риска рождения больного ребенка – постановка точного диагноза заболевания в семье. Генетический риск, не превышающий 5%, оценивают как низкий; это не повод для отказа от деторождения. В случае риска 6 – 20% рекомендация по планированию дальнейших беременностей зависит от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного наследственного заболевания и от возможности проведения своевременной и полной пренатальной диагностики. Риск выше 20% считают высоким; при отсутствии методов пренатальной диагностики соответствующей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендовано.

Показания для консультации беременной у медицинского генетика являются:

· Возраст беременной младше 17 лет и старше 35 лет, возраст отца старше 40 лет;

· Наличие хромосомных заболеваний у детей от предыдущих беременностей;

· Установленные хромосомные аномалии у одного из родителей;

· Рождение ребенка с ВПР, задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка;

· Множественные самопроизвольные аборты, неразвивающиеся беременности, мертворождения;

· Установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;

· Выявление патологии в ходе скрининговых программ;

· Кровнородственные браки;

· Бесплодие;

· Воздействие известных или возможных тератогенов в первые три месяца беременности;

· Неблагополучное протекание беременности.

Периконцепционная профилактика направлена на обеспечение оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, их оплодотворения, образования и имплантации зиготы, раннего развития плода и включает:

ü МГК, в том числе изучение родословной, определение кариотипа и лейкоцитарных антигенов у супругов;

ü Диагностику вирусной и бактериальной инфекции и своевременное их лечение;

ü Исключение профессиональных вредностей;

ü Диетотерапию и витаминотерапию, прием фолиевой кислоты (до 4 мг в сутки).

Пренатальная диагностика – наиболее эффективное средство профилактики наследственной патологии.

Выделяют непрямые и прямые методы оценки состояния плода.

К непрямым методам (обследование беременной) относят:

· Акушерско – гинекологические.

· Медико – генетические (генеалогические, цитогенетические, молекулярно – биологические).

· Бактериологические, серологические.

· Биохимические (скринирующие тесты на, альфа–фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол и др.).

Альфа–фетопротеин (АФП) – это белок, который вырабатывается в печени и желудочно-кишечном тракте эмбриона. На 12-16 неделе беременности развития плода уровень альфа-фетопротеина достигает оптимального для диагностики значения. Максимальный уровень определяется в 32-34 недели беременности, после чего постепенно снижается. К первому году жизни у ребенка уровень АФП достигает нормы для здорового человека.

Хорионический гонадотропин человека – особый гормон беременности, являющийся важным показателем развития беременности и ее отклонений, вырабатывается клетками хориона сразу после его прикрепления к стенке матки. При отсутствии какой-либо патологии в первые недели беременности уровень гормона удваивается каждые 2 дня, а максимальная концентрация его достигается к 10-11 неделям беременности, после 11 недели уровень гормона постепенно снижается.

Прямые методы (обследование плода) делятся на неинвазивные и инвазивные.

К основным неинвазивным методам относят ультразвуковое исследование, которое проводят в порядке скрининга не менее трех раз в течение беременности.

В 10 – 14 недель беременности оценивают толщину воротникового пространства плода. Кроме того, можно обнаружить грубые дефекты развития. Толщина воротникового пространства 3 мм и более – важный маркер хромосомной патологии у плода.

На 18 – 21 й неделе – помимо выявления врожденной патологии различной природы, оценивают наличие эхогенных маркеров хромосомных болезней, к которым во II триместре относят маловодие и многоводие, водянку плода, ЗВУР, кистозные гигромы шеи, вентрикуломегалию, гиперэхогенный кишечник, фетоплацентарную недостаточность, наличие необычного количества сосудов в пуповине и др.

На сроках 32 – 35 недели – обнаружение поздних проявлений врожденных пороков развития и функциональная оценка состояния плода. На этом этапе принимают решение о тактике предстоящего родоразрешения.

Точность диагностики врожденных пороков развития составляет примерно 87%. Ложноотрицательные результаты обусловлены следующими причинами: проведение исследования раньше возникновения видимых анатомических изменений; наличие небольших пороков развития (сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей); положение плода, затрудняющее визуализацию отдельных органов или частей тела; недостаточно тщательное проведение исследования или недостаточная квалификация специалиста.

На стыке XX и XXI веков возникли новые технологии, позволяющие выделить ядерные эритроидные клетки плода из кровотока матери и по ДНК из них диагностировать хромосомные аномалии и моногенные болезни плода.

К инвазивным методам относят:

· Хорионбиопсия и плацентобиопсия (10 – 14-я неделя беременности или 20-22 неделя) выполняется трансцервикально или трансабдоминально – аспирация ткани хориона или плаценты с помощью иглы под ультразвуковым контролем. Эхография позволяет установить локализацию и толщину ветвистого хориона, измерить расстояние от наружного и внутреннего зева до нижнего края хориона для выбора направления и глубины введения инструмента, выявляет различные отклонения в развитии беременности.

· Амниоцентез трансабдоминальный – пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода. В настоящее время является ведущим методом получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики. Оптимальный срок проведения амниоцентеа для определения кариотипа – 15 – 18 недель.

· Кордоцентез – представляет собой процедуру забора крови из вены пуповины плода под ультразвуковым контролем. Оптимальный срок для проведения – 22 – 24 недели беременности.

· А так же используют фетоскопию – осмотр плода через эндоскоп, введенный трансабдоминально в полость амниона, биопсию тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.).

Применение инвазивных пренатальных методов диагностики обосновано и целесообразно, если соблюдены следующие условия:

– есть вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;

– риск рождения больного ребенка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики;

– существует надежный пренатальный тест и имеется лаборатория, оснащенная аппаратурой и реактивами, необходимыми для его проведения;

– получено согласие консультируемой семьи на прерывание беременности.

Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

· Структурная перестройка хромосом у одного из родителей;

· Возраст матери старше 35 лет, отца - старше 40 лет;

· Рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками развития;

· Пренатально диагностируемые моногенные заболевания плода;

· Наличие маркеров хромосомной патологии по данным УЗИ или по результатам биохимического исследования сывороточных маркеров крови матери;

· Осложненное течение беременности (рецидивирующая угроза прерывания, аномальное количество околоплодных вод, гипотрофия плода).

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Исаков, Ю.Ф. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и новая концепция оказания помощи новорожденным оригинальные статьи. / Ю.Ф.Исаков, В.И. Кулаков, Ю.И. Кучеров // Вопросы современной педиатрии. – 2007. –Т. 6. № 3.– С. 15-17.

2. Антонов, О.В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей / И.В. Антонова, О.В. Добаш // Детские инфекции. – 2005. –Т. 4. № 2. – С. 64-66.

3. Добрынина, Н.В. Перинатальные исходы при пренатальной диагностике структурных хромосомных перестроек у плода / Н.В. Добрынина, В.В. Ковалев, Е.Б. Николаева // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 3. – С. 38-43.

4. Манчук, В.Т. Возможности трансвагинальной эхографии для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в I триместре (опыт работы 2001-2007 гг.) / В.Т. Манчук, Е.А. Шевченко // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т. 08 № 03. – С. 108-113.

5. Камаев, И.А. Врожденные пороки развития в структуре причин фетоинфантильных потерь / И.А. Камаев, А.Л. Хлапов // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2007. – № 3. – С. 27-30.

6. Антонов, О.В. Опыт изучения факторов риска в формировании врожденных пороков развития. / О.В. Антонов [и др.] // Детские инфекции. – 2005. – Т. 4. № 4. – С. 32-35.

7. Черненков, Ю.В. Диагностика, профилактика и коррекция врожденных пороков развития / Ю.В. Черненков, В.Н. Нечаев // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т. 5. № 3. – С. 379-383.

8. Антонова, И.В. Ранняя диагностика пороков развития плода / И.В. Антонова, О.В. Антонов, О.Л. Шестовских, Н.Ю. Герасименко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8. № 1. – С. 25-29

9. Антонова, И.В. Проблемы и перспективы развития пренатальной диагностики / И.В. Антонова, О.В. Антонов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8. № 1. – С. 76-83.

10. Бочков, Н.П. Клиническая генетика: Учебник. / Н.П. Бочков – 2 – е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001. – 448 с.

11. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учебник с прил. на компакт-диске / П.Ф. Литвицкий. – 4-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с.

12. Лазюк, Г.И. Тератология человека: руководство для врачей. / Г.И. Лазюк: под ред. Г.И. Лазюка. – М., Медицина, 1991.