Принципы профилактики первичных иммуннодефицитов

 

Среди населения, особенно среди беременных женщин, целесообразно проводить профессиональное медико-генетическое консультирование. При выявлении внутриутробной и постнатальной недостаточности иммунной системы, отмечаемой при разнообразных токсикозах беременных, необходимо:

- проводить роды при помощи кесарева сечения;

- помещать новорожденного в стерильные условия;

- обеспечивать гнотобиотическое содержание детей;

- резко ограничить широкое использование антибиотиков, цитостатиков и других лекарственных средств, не контактировать с бытовыми и промышленными ядами, т.к. они способны вызвать развитие тератогенных нарушений и мутаций.

36.2.1.4. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУННОДЕФИЦИТОВ

 

Прежде чем начать конкретное лечение ИД необходимо выяснить его тип и степень, а также уровень повреждения иммунной системы и механизмы развития иммунной недостаточности. Для лечения ИД используют как этиотропное, так и, особенно, патогенетическое лечение.

Этиотропная терапия направлена на устранение или ослабление действия патогенных факторов, в том числе, лекарственных, бытовых и производственных, способных вызвать повреждения различных звеньев иммунной системы, а также на повышение устойчивости (резистентности) организма к действию этих факторов.

Патогенетическая терапия иммунодефицитов. При комбинированном ИД восстановительное патогенетическое лечение сводится к проведению эффективной трансплантации эмбриональных тканей костного мозга, тимуса, печени, в том числе стволовых клеток, либо части совместимого костного мозга, либо отдельных его фракций.

При преимущественно гуморальном ИД, а также при некоторых комбинированных формах ИД целесообразно проводить заместительную патогенетическую терапию путем внутривенного введения совместимой свежей плазмы крови, содержащей либо многие иммуноглобулины, либо конкретные недостающие иммуноглобулины, в том числе g-глобулины, а также назначение антитоксических, антигриппозных и других сывороток.

Возможно проведение активной иммунизации с помощью соответствующих вакцин. Целесообразно проводить фармакологическую коррекцию эффекторного звена иммунной системы иммуномодуляторами, медиаторами иммунной системы, гормонами, адаптогенами, а также проводить соответствующую противомикробную и противогрибковую терапию.

Необходимо выводить из организма разные ингибирующие факторы, связывающие АТ и блокирующие эффекты иммунокоррекции путем проведения гемосорбции, гемодиализа, плазмо- и лимфофереза.

При избирательной недостаточности IgA не рекомендуется введение плазмы и комплекса иммуноглобулинов.

При избирательном (или преимущественном) клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови.

При одновременном наличии тромбоцитопении и ИД необходимо избегать проведения хирургических и стоматологических вмешательств, а также внутривенных и внутримышечных инъекций.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты

Вторичные или приобретенные иммунодефициты – это нарушение иммунной защиты организма, встречающееся в постнатальном периоде в результате действия внешних или внутренних факторов, не связанное с первичным поражением генетического аппарата.

Встречаются довольно часто. При них, также как и первичных (наследственных), наблюдается увеличение частоты (в десятки и даже 100 раз) злокачественных опухолей (ретикулосарком, лимфосарком и др.), особенно лейкозов, лимфом. При вторичных иммунодефицитах, как и при первичных, может больше страдать либо гуморальный, либо клеточный иммунитет.

К развитию гуморального вторичного ИД часто приводят заболевания, сопровождающиеся потерей белков: ожоги, нефротический синдром, хронические нефриты и др.

К развитию клеточного вторичного ИД приводят тяжело протекающие вирусные инфекции (корь, грипп), грибковые заболевания (кандидозы наружные и внутренние).

Возникновение ИД может происходить и по вине врачей, длительно использующих при трансплантации органов и при лечении различных тяжелых заболеваний (особенно опухолевых, аутоиммунных, воспалительных и др.) иммунодепрессанты: - кортикостероидные гормональные препараты; - ингибиторы белкового синтеза; - антибиотики, особенно противоопухолевые цитостатики; - антиметаболиты пуринового и пиримидинового ряда; -рентгеновское облучение и др.

 

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

 

Среди вторичных иммунодефицитных состояний в последнее десятилетие приобретает все большее и большее значение синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Последний был впервые описан в научной литературе в 1981 г. американскими учеными.

По данным ВОЗ известно, что в последние годы за каждые полгода число лиц с зарегистрированными случаями СПИДа удваивается. Если раньше число инфицированных ВИЧ-инфекцией было в 50-100 раз больше, чем заболевших, то уже в 2001 г. число инфицированных достигло 130 млн. человек, из которых у 35 млн. человек отмечались клинические проявления СПИДа.

Особо широко СПИД распространен среди гомо- и бисексуальных мужчин и наркоманов, пользующихся коллективными шприцами для внутривенного введения наркотиков. СПИД встречается и среди реципиентов гемотрансфузий и у детей, родители которых больны СПИДом.

 

Этиология СПИДа

 

Возбудитель СПИДа относится к ретровирусам подсемейства лентивирусов (ВИЧ-1 – HIV-1 – от англ. Human immunodeficiency virus). Этот вид вируса был впервые описан А. Дальтоном с соавт. еще в 1974 г.

В организм вирус поступает с кровью и ее компонентами (плазмой, эритроцитарной, лейкоцитарной, тромбоцитарной массой), клетками при пересадке органов и тканей, при переливании крови от больных СПИДом, со спермой и слюной через поврежденные слизистые или кожу.

Далее вирус внедряется в клетки человека, особенно в Т-лимфоциты-хелперы, богатые рецепторами CD4 (к которым гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет), а также в моноциты, гистиофаги, клетки нейроглии и даже нейроны.

Вирус можно обнаружить в циркулирующей крови, слюнных железах, простате, яичках.

Возможна передача ВИЧ через плаценту от матери к плоду и развитие у последнего СПИДа. Уже через 1,5-2 и более месяцев жизни новорожденного обнаруживаются антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1).

 

Патогенез СПИДа

 

Как и другие ретровирусы, ВИЧ нуждается в наличии рецептора для прикрепления к клеточной поверхности. Особенностью вирусов ВИЧ является то, что они фиксируются только к одной определённой структуре клеток - антигену СD4. Данный антиген содержится в большом количестве на поверхности макрофагов, микроглии и В-лимфоцитов. Однако лишь Т-хелперные лимфоциты гибнут в результате вирусной инфекции.

Попавший в организм вирус прикрепляется к клеточной мембране, несущей антиген СD4, и сливается с ней путём объединения мембран или попадает в клетку путём пиноцитоза.

Затем происходит «раздевание», освобождение от вирусной оболочки и вирусная РНК выходит из сердцевинной структуры. Под влиянием вирусного фермента обратной транскриптазы вирусная РНК становится матрицей для синтеза двунитевой ДНК, которая попадает в ядро.

Далее происходит интеграция вирус - специфической ДНК в хромосомы клетки хозяина и переход вируса СПИД в следующие клеточные генерации при каждом клеточном делении.

Массовая гибель Т-хелперов происходит в связи с взаимодействием вирусного белка на поверхности заражённых клеток с СD4 на поверхности незаражённых клеток. Одна заражённая клетка может, таким путём, присоединить к себе до 500 незаражённых. Образуется гигантская многоярусная нежизнеспособная структура, что усиливает эффект гибели клеток у больных СПИД.

Инфицированные клетки, особенно Т-хелперы, в последующем погибают путем их лизиса. Одновременно уменьшается количество естественных Т-киллеров (NK). В итоге развивается прогрессирующая лимфопения со снижением функциональной активности, главным образом, NK и Т-хелперов.

Наконец, клетки гибнут вследствие деятельности самой иммунной системы. Начиная со 2-4 недели после заражения развивается иммунный ответ хозяина на инфицировавший вирус.

Одним из видов иммунного ответа хозяина, который существенно влияет на распространение вируса, является выработка нейтрализующих антител к белкам ВИЧ.

Другим направлением иммунного ответа является выработка аутоантител к лимфоцитам (избирательно к Т-хелперам). При инфицировании вирусом Т-хелперы экспрессируют антиген, являющийся мишенью для аутоантител. Иммунный ответ против данного белка усугубляет деструкцию Т-клетки, сопровождаясь прогрессированием заболевания.

Поражение одного из видов клеток иммунной системы, осуществляющего регуляцию иммунного ответа, выводит из строя иммунную защиту в целом и лишает организм способности противостоять каким - либо инфекциям (рис. 36-3).

В результате этих иммунных перестроек отмечается:

- развитие и рецидивирование разнообразных вторичных, как правило, тяжелых инфекций;

-формирование и прогрессирование лимфоретикулярных и других опухолей (саркома Капоши, тимома и др.);

- ослабление (вплоть до исчезновения) аллергических реакций замедленного типа;

- возникновение и прогрессирование аутоиммунных заболеваний;

- формирование и усиление реакции «трансплантат против хозяина»;

- нарастание частоты развития сывороточной болезни при лечении

g-глобулином и т.д.

Принципы лечения ВИЧ-инфекции (СПИДа)

 

Принципы лечения ВИЧ-инфекцииоснованы на политерапии, т.е. на применении комплекса последовательно назначаемых различных по

Рис. 36-3. Схема патогенеза СПИДа.

 

строению, механизмам и эффектам действия принципиально следующих фармакологических средств:

- нейтрализующих вирус СПИДа;

- предотвращающих проникновение вируса в клетки организма;

- ингибирующих ранние этапы интеграции вирусной ДНК в геном клетки организма-хозяина;

- действующих в постинтегральной фазе жизни вирусных частиц;

- влияющих на отпочковывание (продукцию) вирусных частиц;

- действующих на зараженные вирусом клетки организма;

- активирующих или модулирующих различные звенья иммунной системы;

- обладающих способностью подавлять возбудителей вторичной инфекции (других вирусов и различных патогенных бактерий, грибов, простейших и паразитов);

- ослабляющих расстройства различных физиологических и функциональных систем;

- активизирующих механизмы защиты, компенсации и приспособления.

 

36.2. 2. АЛЛЕРГИЯ

 

Аллергия (от греч. аllos – иной, ergon – действую) - это форма иммунного ответа организма на экзогенные вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции собственных клеток, тканей и органов.

Понятие “аллергия” было предложено в 1906 г. австрийским патологом и педиатром Клемансом фон Пирке для определения состояния измененной реактивности, которое он наблюдал у детей при сывороточной болезни и инфекционных заболеваниях. Говоря об аллергическом состоянии организма, часто употребляют термины гиперчувствительность, или повышенная чувствительность, подразумевая способность организма болезненно реагировать на безвредные для большинства индивидов вещества (пыльца трав и деревьев, цитрусовые и др.).

Общими особенностями, объединяющими все аллергические болезни, являются: 1) этиологическая роль различных аллергенов; 2) иммунный механизм развития; 3) повреждающее действие комплекса АГ-АТ или АГ–сенсибилизированные лимфоциты на клетки и ткани организма.

Важно подчеркнуть, что сама сенсибилизация (иммунизация) заболевания не вызывает. Лишь повторный контакт с тем же антигеном может привести к нежелательному эффекту.

Как уже было сказано, иммунные механизмы являются центральным механизмом реактивности организма, поддерживающим его гомеостаз (прежде всего антигенный).

Контакт человека (животного) с разнообразными инфекционными и токсическими агентами ведет к образованию антител, которые «защищают» его организм посредством лизиса, нейтрализации или элиминации (с помощью фагоцитов) чужеродных веществ, сохраняя при этом постоянство внутренней среды. Однако результатом иммунных реакций может быть не только «защита» организма, но и явное повреждение.

В этом случае развивается тот или иной вид иммунопатологии – патологический процесс или заболевание, основу которого составляет нарушение иммунного ответа (иммунологической реактивности).

Среди современных видов патологии, важное место занимают аллергические реакции и заболевания, а также псевдоаллергические реакции.

Псевдоаллергические реакции

В клинической практике, наряду с аллергическими реакциями, важное место занимают псевдоаллергические реакции. В развитии последних иммунные механизмы не принимают участия. Но они, как и аллергические реакции, имеют патохимическую и патофизиологическую стадии.

В развитии псевдоаллергических реакций особую роль играют такие медиаторы, как гистамин, лейкотриены, продукты активации комплемента, калликреин-кининовой системы.

Выделяют три группы псевдоаллергических реакций:

· Реакции, связанные с избыточным освобождением медиаторов (гистамина) из тучных клеток или с нарушением их инактивации. Их причинами являются: высокая температура, УФО, ионизирующая радиация, антибиотики, полисахариды.

· Реакции, обусловленные дефицитом первого компонента комплемента (С1-1NA) и неиммунологической активацией комплемента по альтернативному (пропердиновому) пути. Их причины: яд кобры, бактериальные липополисахариды, ферменты: трипсин, плазмин, калликреин, активирующиеся при повреждении.

· Реакции, связанные с нарушением метаболизма полиненасыщенных жирных кислот (в первую очередь арахидоновой). Их причины: анальгетики: ацетилсалициловая кислота, производные пиразолона, нестероидные противовоспа- лительные препараты.

Псевдоаллергические реакции проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, анафилактоидного шока.