Система здравоохранения Республики Казахстан

Одним из главных приоритетов Республики Казахстан с точки зрения устойчивого и стабильного роста благосостояния населения является развитие отрасли здравоохранения, которая должна стать единой, развитой, социально ориентированной системой, призванной обеспечить доступность, своевременность, качество и преемственность оказания медицинской помощи. Реализация инновационной политики в системе здравоохранения должна определить и закрепить стратегические принципы совершенствования системы, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, формирование и эффективное функционирование системы предоставления доступных и качественных медицинских услуг, а также разработку и внедрение новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением на основе дальнейшего устойчивого развития отрасли. Произошедшие в Казахстане, после распада СССР, общественно-политические и социально-экономические преобразования, включая окончательное становление приоритета рыночных отношений, оказали влияние и на систему организации медицинской помощи населению. Имевшаяся в прошлом четкая управленческая вертикаль распалась с крахом командно-административной системы управления. В стремлении повысить эффективность деятельности системы здравоохранения и приумножить отраслевой потенциал государство и институты власти пытались изменить систему организации, управления и финансирования здравоохранения. Среди многих недостатков и ошибок, допущенных в реформировании системы здравоохранения страны в предыдущие годы, главной стало отсутствие четкой, продуманной, обоснованной стратегии развития отрасли. В результате, система здравоохранения Казахстана в динамике его политико-экономического ландшафта подвергалась значительной реконструкции и за время государственного суверенитета, подчиняясь историческим, политическим и социально-экономическим детерминантам, пережила три модели: бюджетную, бюджетно-страховую, программно-бюджетную с элементами платной медицины на всех этапах развития. Системный социально-экономический кризис 90-х детерминировал снижение многих показателей общественного здоровья и здравоохранения. Испытывая экономические трудности переходного периода, бюджет страны выделял на отечественную систему здравоохранения менее 2%. Недостаточное финансирование здравоохранения привело к сокращению медицинских организаций и рабочих мест, старению материально-технической базы, снижению оснащенности оборудованием, аппаратурой, изделиями и инструментами медицинского назначения. Тотальный недостаток лекарственных средств, перевязочных материалов, недостаточное снабжение лабораторий, невозможность обеспечить полноценное сбалансированное лечебное питание больных, низкий уровень заработной платы медицинских работников не позволяли достигнуть необходимого уровня качества и эффективности медицинской помощи. С выходом Казахстана на траекторию устойчивого экономического роста и макростабилизации сформировались потенциальные возможности реализовать статью 29 Конституции Республики Казахстан (30 августа 1995 г.), которая гласит:

1.Граждане Республики Казахстан имеют право на охрану здоровья.

2.Граждане Республики вправе получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом.

3.Получение платной медицинской помощи в государственных и частных лечебных учреждениях, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, производится на основаниях и в порядке, установленных законом.

Главной социальной задачей и обязанностью государства стало усиление государственного регулирования и адекватное финансовое обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья населения.

Финансирование государственного здравоохранения, которое формируется из средств налогообложения и различных социальных отчислений, в Казахстане осуществляется из республиканского и местных (территориальных) бюджетов. По итогам 2008 г. удельный вес местного бюджета (без учета официальных трансфертов из республиканского бюджета) составлял 67,9%; республиканского бюджета (с учетом официальных трансфертов) – 32,1%.

В период с 2004 по 2009 гг. отмечается ежегодный реальный рост объема бюджетного финансирования системы здравоохранения в 3,6 раза; гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) – в 3 раза; в расчете на одного жителя – в 3,3 раза. Общий объем бюджетного финансирования системы здравоохранения в 2010 г. должен достигнуть 4% от ВВП, т.е. объем государственного финансирования отрасли будет составлять около четырех миллиардов долларов США (без учета финансовых средств, циркулирующих в фармацевтической отрасли и в сфере частного медицинского предпринимательства).

Осознавая, что подход, основанный лишь на увеличении бюджетных ассигнований, является экстенсивным, а ретроспективный анализ показывает, что экстенсивные модели не всегда оказываются результативными, стратегическим направлением обоснованно избрана комплексная модернизация системы здравоохранения.

Учитывая необходимость ускоренной масштабной реорганизации системы здравоохранения, модернизационный прорыв Казахстана должен быть системным и направленным на устранение политического, технологического, интеллектуального, инфраструктурного отставания отечественной системы здравоохранения и обеспечение его конкурентноспособности.

В современных условиях эффективным механизмом инновационного развития является проектный менеджмент, включающий в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение) и процессный компонент (технологическое обеспечение), и содержание результата, которое характеризуется качеством здоровья населения и качеством оказываемых медицинских услуг населению.

Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 г. № 1438 утверждена Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы (далее – Госпрограмма), целью которой определено создание эффективной системы оказания медицинской помощи, основанной на принципах солидарной ответственности за охрану здоровья между государством и человеком, приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи, направленной на улучшение здоровья населения.

За время реализации Госпрограммы, итоговый срок которой завершается в текущем году, достигнуты определенные результаты:

- принят Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», утвержденный Указом Президента Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК. Лейтмотивом Кодекса, который заме­нил собой 12 действовавших законов, регламентировавших медицинскую сферу, стало создание условий для максимального закрепления права граждан на охрану здоровья, повы­шение статуса национальной меди­цины, приведение отечественного законодательства в области здраво­охранения в соответствие междуна­родным стандартам;

- установлены минимальные стандарты ГОБМП, перечень которого утверждается ежегодными постановлениями Правительства Республики Казахстан;

- разработаны и внедрены отраслевые программы по снижению материнской и младенческой смертности, совершенствованию службы крови, противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД, развитию кардиологической и кардиохирургической помощи, защиты населения от туберкулеза, формированию здорового образа жизни;

- проведено реформирование службы первичной медико-санитарной помощи, в результате которого внедрен принцип общей врачебной практики, проводятся профилактические осмотры детей, взрослого населения на предмет раннего выявления болезней системы кровообращения, женщин на предмет раннего выявления онкопатологии репродуктивной системы, введено бесплатное и льготное лекарственное обеспечение;

- произведена типизация и стандартизация сети государственных медицинских организаций, утвержден государственный норматив сети;

- проведены мероприятия по укреплению материально-технической базы организаций здравоохранения;

- стандартизованы процедуры, используемые в отрасли здравоохранения, в том числе внедрены протоколы диагностики и лечения заболеваний;

- создана система отраслевой (Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности и его территориальные подразделения) и независимой (институт независимых экспертов, НПО) экспертизы качества;

- проведена консолидация бюджета на областном уровне, а с 2010 года – на республиканском уровне на оказание стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи;

- осуществляется подготовка менеджеров здравоохранения;

- начата работа по реализации совместного с Всемирным банком проекта по передаче технологий и проведению институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан;

- внедрена Единая система дистрибуции лекарственных средств;

- в рамках Единой информационной системы здравоохранения во всех регионах страны созданы Республиканский и территориальные информационно-аналитические центры, информационные технологии внедрены в 59 медицинских организациях;

- проведена реструктуризация санитарно-эпидемиологической службы с созданием вертикали управления из органов (департаментов, управлений) государственного санитарно-эпидемиологического надзора, наделенных контрольно-надзорными функциями, и выделением центров санитарно-эпидемиологической экспертизы;

- внедряется система оценки рисков в сфере контроля в области здравоохранения;

- сформирована система санитарной охраны границ: развернута сеть санитарно-карантинных пунктов, чем обеспечивается защита территории страны от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний;

- с 1 января 2010 года внедряется Единая национальная система здравоохранения.

В структуре расходов государства на ГОБМП 60% средств приходится на оплату стационарной помощи. Показатель обеспеченности койками за время реализации Госпрограммы в 2008 г. несколько снизился до 76,6 на 10 тыс. населения (2005 г. – 77,2). Очевидно нерациональное использование коечного фонда: более тысячи больниц пролечили за год 2,5 млн пациентов (15,5% от общей численности населения страны), из которых до 30% не нуждались в стационарном лечении. 35% госпитализированных больных составляют дети и пенсионеры, при этом на долю последних приходится 60% расходов на стационарное лечение.

Отмечается развитие стационарозамещающих технологий. Так, в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических организациях пролечено 445,1 тыс. больных (в 2005 году – 278,8 тыс.), в стационарах дневного пребывания при больницах – 64,1 тыс. больных (в 2005 году – 56,7 тыс.), в стационарах на дому – 158,8 тыс. больных (в 2005 году – 155,5 тыс. больных).

В 2009 году амбулаторно-поликлиническими организациями здравоохранения выполнено 104,5 млн посещений пациентов (в 2005 году – 99,3 млн посещений), что составило 6,6 посещений на 1 жителя в год (в 2005 году – 6,6). Вместе с тем, увеличивается число вызовов скорой медицинской помощи (с 4,66 млн в 2005 году до 4,98 млн в 2008 году), в т.ч. безрезультатных и необоснованных (с 126,8 тыс. до 189,5 тыс. соответственно).

В республике продолжается переход на новый государственный норматив сети организаций здравоохранения, который утвержден постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2131, что позволит упорядочить сеть государственных организаций здравоохранения, создать сеть многопрофильных больниц, обеспечить доступность ПМСП, в первую очередь сельскому населению. Кроме того, изменение организационно-правовой формы медицинских организаций, позволит совершенствовать систему управления, финансирования, капитального ремонта и строительства новых объектов здравоохранения, повысить экономическую эффективность их деятельности, а также решить вопросы кадрового обеспечения.

Продолжается развитие высокотехнологичных услуг. ВСМП предоставляются 24 ведущими клиниками, которые обслуживают около 60 тысяч больных. Постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 мая 2008 года № 451 создано акционерное общество «Национальный медицинский холдинг» со стопроцентным участием государства в его уставном капитале. Национальный медицинский холдинг объединяет пять инновационных объектов здравоохранения, расположенных на территории медицинского кластера в городе Астана: Национальный научный центр материнства и детства, Республиканский детский реабилитационный центр, Республиканский диагностический центр, Республиканский научный центр нейрохирургии, Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, а также Медицинский университет Астана. В 2010 году завершится строительство Кардиохирургического центра, который также войдет в состав Национального медицинского холдинга. Основной целью Национального медицинского холдинга является создание «Госпиталя будущего» – конкурентоспособного на международном уровне, который будет предоставлять гражданам Казахстана, ближнего и дальнего зарубежья широкий спектр медицинских услуг на основе передовых медицинских технологий, современного больничного менеджмента, международных стандартов качества и безопасности, таких как неотложная помощь, амбулаторно-диагностическая служба, акушерство и гинекология, неонатальная помощь, внутренние болезни, нейро- и кардиохирургия, а также реабилитационное лечение.

В 2009 году заключен договор с австрийской компанией «Vamed» сроком на 2 года 9 месяцев об услугах больничного управления АО «Национальный научный центр материнства и детства». Подобная интеграционная модель основана на организационных принципах, где финансовые обязательства несет государство, обязательства по администрированию – частная иностранная компания. В итоге, концессия и частное управление в здравоохранении позволят: создать конкурентную среду в секторе здравоохранения, внедрить современные системы управления качеством, развивать инновационные медицинские и информационные технологии, реализовать права пациента на свободный выбор врача и медицинской организации.

В соответствии с Госпрограммой с целью повышения доступности специализированной медицинской помощи Министерство с 2004 года осуществляет реализацию инвестиционного проекта «Развитие телемедицины и мобильной медицины в здравоохранении аульной (сельской) местности». На сегодняшний день телемедицина внедрена в 14 регионах, где проводятся сеансы телемедицины в виде телеконференций с привлечением узких специалистов различного профиля.

Следуя Госпрограмме, проводятся мероприятия, направленные на улучшение качества медицинской помощи, повышение ее эффективности и рентабельности:

- децентрализация функций и делегирование полномочий с центрального уровня на уровень местных властей, поставщиков услуг; делегирование им ответственности за предоставление услуги, стратегическое планирование, финансирование исходя из результатов деятельности создания мультидисциплинарных структур и прочих функций;

- предоставление управленческой автономии поставщикам услуг;

- развитие унифицированной системы финансирования здравоохранения, основанной на ГОБМП через индивидуальные счета, со-финансирование и другие инструменты;

- реформирование регуляторных функций системы общественного здравоохранения (аккредитация, контроль качества медицинских услуг и др.);

Несмотря на предпринятые меры, имеющиеся в системе здравоохранения проблемы, прежде всего, связаны с тем, что управление и финансирование ориентировано на поддержание мощности сети, а не на ее эффективность. Отсутствует единая политика рационального планирования бюджета, равномерного распределения финансовых ресурсов, эффективного использования средств. Вышесказанное создает обстоятельства для возникновения коррупции.

Утвержденная система тарифообразования по клинико-затратным группам и тарификатору предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результаты экспертизы контроля качества и не включает расходы на обновление основных фондов. Низкая административная и хозяйственная самостоятельность государственных организаций здравоохранения и отсутствие квалифицированных менеджеров тормозят развитие конкуренции в отрасли.

Отсутствие надлежащих механизмов реализации политики в области здравоохранения и несовершенство финансирования ГОБМП обуславливает недостаточную эффективность управления отраслью.

Сохраняется неравный доступ к медицинским услугам и низкое качество медицинских услуг. Ситуация усугубляетсянеравномерным распределением ресурсов между регионами страны.Размах колебаний объема средств на одного жителя в рамках ГОБМП и средняя стоимость пролеченного больного в стационарах в разных регионах республики в 2008 г. составляет более, чем 2 раза. Отсюда следует, что объемы и качество предоставляемых медицинских услуг больным с идентичными заболеваниями в разных регионах страны могут иметь разницу в 2 раза.

Важнейшим инструментом исполнения и достижения целей проектного менеджмента в здравоохранении является бюджетирование – как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы, органов и организаций здравоохранения, нацеленный на достижение результата. Учитывая, что бюджетирование тесно связано с системой учета, в Казахстане с 2006 г. начата разработка и внедрение Национальных счетов здравоохранения (НСЗ) с использованием новых бумажного и электронного носителей – формы ведомственной отчетности № 19 «Отчет о расходах здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 31 января 2006 г. № 58 «Об утверждении Плана статистических работ на 2006 год». Дальнейшую оптимизацию НСЗ следует направить на совершенствование механизма получения объективной информации о состоянии системы здравоохранения, основой которой должны быть данные о движении денежных средств в системе здравоохранения, включая раздельный учет расхода финансовых средств в медицинских организациях по видам и объемам медицинской помощи, учет расходов личных средств граждан на добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги и приобретение лекарственных препаратов, а также доходов и расходов частных медицинских структур.