Клиническая динамика психопатий

Клиническая динамика психопатий – те изменения (количественные и качественные) клиники психопатий, которые могут происходить в течение жиз- ни.

Психопатическая реакция – кратковременное резкое усиление привычно го способа реагирования на внешние вредности, не выходящее за пределы психо- патических ресурсов личности и проявляющееся усилением психопатических особенностей.

Психопатическая декомпенсация – мощное усиление психопатических черт характера, при котором вторичные (психопатические) механизмы психоло- гической защиты перестают быть адаптивными (выходят за пределы психопати- ческих ресурсов). Характеризуется:

-     невозможностью корригировать и оценивать свои поступки;

- неадекватностью реагирования;

- нарушением адаптации;

Свидетельствует о глубине психопатических расстройств.

Развиваются и исчезают обычно постепенно. Возможно при этом психо- генные факторы уходят на задний план а выступают эндогенные.

 

Таблица 1. Типичные варианты декомпенсаций при психопатиях.

Тип психопатии	Типичные варианты декомпенсаций
Паранойяльная	Реактивный параноид, реактивная депрессия
Шизоидная	Неврастения, невроз навязчивостей, реактивная депрессия
Неустойчивая	Алкоголизм, наркомания, правонарушения, симуляция, тюремное заключение
Эксплозивная	Алкоголизм, наркомания, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение
Истерическая	Истерический невроз, истерические реактивные психозы, депрессия, демонстративные суициды
Психастеническая	Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тенденциями, алкоголизм
Астеническая	Неврастения, депрессия, ипохондрический невроз, истерические реакции

Суб(гипо)компенсация – декомпенсация с относительно небольшой вы- раженностью клинических характеристик

Гиперкомпенсация – создание психопатом имиджа здорового человека за счет патологических способов, усиления, эксплуатации тех или иных ресурсов личности, нарушения законов межличностных отошений, игнорирования нрав- ственности

Психопатическая фаза – спонтанные аутохтонные периодические рас- стройства настроения у психопатических личностей. Основные признаки фаз:

1) Начинаются и кончаются внезапно.

2) Нет видимых причин.

3) Отчетлива тенденция к повторению.

4) Сезонны или соответствуют биоритму, начинаются чаще утром.

5)Не сопровождаются усилением личностных нарушений. Эпизод – кратковременные фазы (часы, дни)

Проявления клинической динамики психопатий бывают специфическими для этих расстройств и более характерные для ядерных психопатий (психопати- ческие реакции, декомпенсации, фазы, патологическое развитие личности) и не- специфическими, встречающимися при других состояниях и более характерные для краевых психопатий (невротические реакции, психогенные депрессии).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОПАТИЙ

В настоящее время нет единства во взглядах на типологию расстройств личности. Поскольку в диагностике необходимо отражать нарушения таким об- разом, чтобы была преемственность в подходах принято ориентироваться на ти- пологию, представленную в МКБ-10. Тем не менее нельзя не указать некоторые уточнения и дополнения к ней, исходя из данных отечественных и зарубежных авторов. Диагностические критерии, общие и обязательные для всех типов пси- хопатий представлены выше.

1. По степени тяжести выделяют психопатии:

а ) Тяжёлая – характеризуется выраженной социальной дезадаптацией. Декомпенсация наступает от незначительных поводов или без видимых причин. На высоте декомпенсации картина нарушений может достигать психотического уровня (тяжёлые дисфории, глубокие депрессии, сумеречные состояния созна- ния и др.). Нарушения поведения могут проявляться уголовными преступления- ми, суицидальными атаками, другими действиями, грозящими тяжкими послед- ствиями для самого психопата или для других. Такие лица рано бросают учёбу, практически не работают, живут за счёт других, семейные связи не стремятся поддерживать. Компенсация состояния всегда бывает неполной и непродолжи- тельной. Самооценка частичная или вовсе неправильная. Критика к своему пове- дению снижена.

б ) Выраженная – компенсация состояния непродолжительная. Декомпенсация возникает от незначительных поводов. Тяжёлые нарушения поведения возникают в неблагоприятных психотравмирующих ситуациях. Социальная адаптация неполная и нестойкая. Работу и учёбу то бросают, то возобновляют. Способности остаются нереализованными. Отношения с близкими полны конфликтов или отличаются патологической зависимостью. Самооценка черт характера и критичность к своему поведению несовершенны и противоречивы.

в ) Умеренная – Социальная адаптация неустойчива, снижена или ограничена. Легко возникают срывы, обусловленные психотравмирующей ситуацией. Декомпенсации проявляются в заострении психопатических черт и нарушениях поведения, которые обычно не достигают крайних степеней. Семейные отноше- ния отличаются дисгармоничностью и крайней избирательностью контактов (чрезмерная привязанность к одним членам семьи и разрыв с другими). Оценка своего характера относительно правильная, хотя и неполная. Критика к своему поведению не всегда глубокая.

 

Клиническая классификация

А. Параноидное расстройство (соответствует паранойяльной психопатии) – 0,5 – 2,5% среди населения.

Определение: тенденция приписывать окружающим злые намерения.

Общая характеристика: своенравные, неоткровенные, капризные, раздражительные, ригидные, аккуратные. Склонны к односторонним интересам, «застреванию», эгоцентричны (повышено самомнение, обострено чувство собственного достоинства). По кататимным механизмам в неблагоприятных условиях может развиваться паранойяльный бред, содержание которого связано с психотравмирующими обстоятельствами.

Диагностические критерии:

1) безосновательные подозрения, что окружающие обманывают, используют больного или причиняют ему вред;

2) озабоченность сомнениями в лояльности или надёжности друзей или коллег;

3) нежелание больного доверять другим из-за необоснованного страха, что информация будет использована против него;

4) поиск скрытого смысла или угроз в высказываниях окружающих или текущих событиях;

5) устойчивое недоброжелательное отношение к окружающим, неспособность прощать обиды или неуважение;

6) ложное убеждение пациента, что кто-то угрожает его репутации, и нежелательные реакции на это в виде злобы или агрессии;

7) периодические необоснованные сомнения в верности супруга или сексуального партнёра.

8) завышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет;

9) недостаток чувства юмора, эмпатии к окружающим.

 

Б. Шизоидное расстройство (соответствует шизоидной психопатии) – 7,5% среди населения.

Определение: образ жизни, ориентированный на самоизоляцию без всякого стремления к общению.

Общая характеристика: малообщительность, недоступность, склонность к абстрактному мышлению, резонёрству. Со стороны эмоциональности свойственна психоэстетическая пропорция – между холодностью, бесстрастностью, равнодушием к окружающим, с одной стороны, и чрезмерной чувствительностью, ранимостью, сензитивностью, с другой. В поведении могут быть странности, импульсивность. Обычно крайне застенчивы, обидчивы, самолюбивы, упрямы, прямолинейны. Могут быть успешны в определённых видах деятельности, но могут быть неработоспособными, неуживчивыми, растрачивать силы на непродуктивные занятия (коллекционирование, графоманство). Внешне для шизоидов характерно наличие астенического или диспластического типа телосложения; моторика неловкая, неуклюжая.

Диагностические критерии:

1) нежелание иметь близкие отношения с окружающими и отсутствие радости от таких отношений;

2) выбор только индивидуальной деятельности;

3) сниженный интерес или его отсутствие к сексуальным отношениям;

4) ограниченный круг деятельности или полное отсутствие интереса к какой-либо деятельности;

5) отсутствие близких друзей или приятелей;

6) равнодушие к похвале или к критике;

7) эмоциональная холодность, обособленность, отчуждённость или оскудение эмоций.

 

В. Истерическое  расстройство личности (соответствует истерической психопатии) – 2-3% среди населения.

Определение: театральный, эмоциональный, чрезмерно экспрессивный стиль поведения.

Общая характеристика: отличаются незрелостью и поверхностностью суждений; стремятся привлекать к себе внимание, «жаждут признания», склонны к подражанию, фантазированию, очень капризны. С трудом вовлекаются в систематическую деятельность, предпочитают частую смену впечатлений, их яркость. Используют всё возможное, чтобы оказаться в центре внимания: эксцентричность в одежде, «кричащие формы поведения». Для них характерен художественный тип мышления, частая смена настроения, быстрая смена симпатий и антипатий, отсутствует чёткая грань между воображением и действительностью. Являются внушаемыми, несамостоятельными в принятии решений. Легко возникают бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, самоповреждениями, истерическими припадками, иногда с демонстративными суицидальными по- пытками.

Диагностические критерии:

1) ощущение дискомфорта в ситуациях, когда пациент не является объектом внимания;

2) отношения с окружающими часто характеризуются неуместным проявлением сексуального обаяния во внешности и поведении;

3) лабильность и поверхностность эмоциональных переживаний;

4) постоянное использование собственной внешности для привлечения к себе внимания;

5) чрезмерно выразительный, но недостаточно точный стиль речи;

6) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;

7) внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств;

8) понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности.

 

Г. Нарциссическое расстройство личности (соответствует истерической психопатии, псевдологический вариант в русской психиатрии) – 1% среди населения.

Определение: преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоутверждения.

Общая характеристика: не всегда достаточно критичны к своему поведению и не имеют правильной самооценки. Часто глубоко инфантильны и несамостоятельны. Холодны по отношению к другим людям, не имеют устойчивых эмоциональных связей. Одним из самых сильных эмоциональных переживаний является зависть.

Диагностические критерии:

1) грандиозное чувство собственной значимости;

2) поглощённость фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красоте или идеальной любви;

3) убеждённость пациента в собственной уникальности и способности об щаться или быть связанным с особенными или имеющими высокий статус людьми;

4)потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих;

5) чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожидания очень хорошего отношения или подчинения требованиям;

6) в личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей;

7) невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или по- требности окружающих или ставить себя на их место;

8) чувство зависти к окружающим или убеждённость в том, что другие завидуют ему;

9) поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.

 

Д. Пограничное (неустойчивое) расстройство личности (соответствует неустойчивой психопатии в отечественной психиатрии,) – 2% среди населения.

Определение: отмечаются проблемы самостоятельности, аффективного контроля, сильные, доходящие до патологического уровня, личные привязанности.

Общая характеристика: ведущими признаками являются слабоволие, внушаемость, непостоянство взглядов. Живут одним днём, проводят время в поиске развлечений, ведут поверхностный, легкомысленный образ жизни. Очень легко знакомятся со случайными людьми. Разговорчивы, достаточно открыты. Нет выраженной привязанности к родным, к дому. Без надлежащего контроля могут легко предаваться пьянству, азартным играм, наркотикам, вступать в случайные половые связи, совершать правонарушения. Судьба во многом определяется условиями жизни.

Диагностические критерии:

1) отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества;

2) неустойчивые и бурные межличностные отношения с попеременными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой;

3) нарушение идентификации: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о себе самом или в самооценке;

4) импульсивность как минимум в двух сферах деятельности, которые связаны с потенциальным риском (растрачивание денег, неразборчивость в по- ловых связях, употребление наркотиков, переедание, несоблюдение правил дорожного движения);

5) тенденция к аутоагрессии, включая суицидальные попытки или их угрозы;

6) аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (дисфории, раздражительность, эпизодическая тревога);

7) постоянное ощущение опустошённости;

8) неадекватная выраженная гневливость или трудности в её сдерживании (вспыльчивость, озлобленность, периодическое вовлечение в драки);

9) транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.