Возрастные особенности клинической картины и течения шизофрении

Детская шизофрения - встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых сте- реотипий (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание од- них и тех же слов). Патологические фантазии не отделяются от реальности. Возможно наличие рудиментарных галлюцинаторного и бредового компонентов. Те- чение чаще злокачественное. Дефект, кроме основных негативных симптомов, сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь проявилась. Поэтому болезнь в раннем детстве приводит к сочетанию шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития, а в препо- дростковом и подростковом возрасте - к стойкому психическому инфантилизму.

Подростковая шизофрения - обычно протекает с разнообразными психо- патоподобными нарушениями. Вялотекущая шизофрения может только ими и ог раничиться; параноидная, простая и гебефреническая - с них начинается. Среди неврозоподобных картин встречается дисморфомания, аноректический и депер- сонализационно-дереализационный синдромы, "метафизическая интоксикация". В этом же возрасте дебютирует гебефрения.

"Поздняя'' шизофрения - начинается в пожилом возрасте, а иногда даже в старческом. Встречается редко. Признается далеко не всеми психиатрическими школами. Для этого возраста характерен парафренный синдром и тревожно-бре- довые депрессии. В бредовых идеях преобладает бред "малого размаха", в кото- рый включается непосредственное окружение больного (соседи, родственники и пр.). Поражаются ею чаще женщины. В преморбиде, как правило, преобладают шизоидные и паранойяльные черты. Галлюцинаторный компонент выражен в зрительных, тактильных и обонятельных расстройствах. Поздняя шизофрения отличается хроническим течением заболевания и худшим прогнозом, вопреки общему правилу, что чем позднее шизофрения возникает, тем успешнее она ле- чится.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Лечение практически всегда является комплексным, длительным и подби- рается относительно индивидуально. В целом, лечение складывается из биологи- ческой терапии (психотропные лекарственные средства, шоковые, эфферентные методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на со- циальную адаптацию больного (комплекс этих мер называется реабилитацией). Начинать лечение нужно как можно раньше, проводить его "активными" методами с учетом синдромальной клинической картины, типа течения, стадии заболе- вания и возраста больного.

Психофармакотерапия - является одним из ведущих способов лечения шизофрении, выбор препаратов определяется ведущей симптоматикой. Наиболее часто в лечении используют типичные и атипичные нейролептики, выбор которых определяется клинической картиной заболевания

При параноидной шизофрении, если преобладает бред, двигательное возбуждение - чаще применяют трифтазин. Если больше выражены галлюцинации и психические автоматизмы, то используют галоперидол. Возможны комбинации аминазина с галоперидолом (или трифтазином). Можно применять этаперазин. При хроническом течении более эффективен лепонекс (азалептин).

При наличии психотических параноидных эпизодов смешанного типа при малой эффективности традиционных нейролептиков и при плохой их переносимости (нейролепсии) эффективно назначение атипичного нейролептика клопиксола-акуфаза, зипрекса (оланзапин); атипичного нейролептика солиан (ами- сульприд); атипичного нейролептика сероквель (кветиапин).

При гебефренической шизофрении и при кататоническом возбуждении используют, азалептин, галоперидол, клопиксол (клопиксол-акуфаз, клопиксол-депо).

Кататоническое возбуждение купируется так же аминазином. При онейроидной кататонии эффективен тизерцин при введении па рентерально.

При простой шизофрении более эффективны активизирующие нейролептики – модитен-депо, френолон, малые дозы трифтазина, семап (пенфлюридол) и атипичные нейролептики, которые способны тормозить развитие негативной симптоматики - зипрекса, солиан.

Наличие аффективных расстройств в структуре клинической картины предполагает назначение антидепрессантов и нормотимиков, транквилиза торов и др.

При депрессивных и депрессивно-параноидных вариантах приступообраз- ной шизофрении конкретные схемы лечения определяются тяжестью депрессии и ее психопатологической структурой. При депрессиях с моторной заторможен- ностью показаны мелипрамин в комбинации с трифтазином или хлорпротиксеном; при тревожных депрессиях - комбинации амитриптилина с элениумом, седуксеном или феназепамом. При большей выраженности бреда и галлюцинаций показано сочетание амитриптилина с трифтазином.

При вялотекущей шизофрении применяют, в зависимости от преобладаю- щей симптоматики: при обсессиях и фобиях - феназепам, галоперидол, риспо- лепт, тералиджен; при депрессивной симптоматике (дисморфомании) - добавляют антидепрессанты. Астено-ипохондрический синдром требует сочетания нейролептиков и антидепрессантов, например, седуксена с эглонилом; феназепама или трифтазина с амитриптилином или пиразидолом.

При наличии психопатоподобных проявлений целесообразно назначение неулептила, галоперидола, аминазина, модитен-депо.

При паранойе бредовые переживания стараются дезактуализирозать триф- тазином, солианом.

Терапия шизоаффективных психозов проводится в зависимости от фазы. При маниакальных фазах эффективен галоперидол, клопиксол (в таблетирован- ной и ампульной формах), меньше аминазин. При депрессивных - амитриптилин, пиразидол, в сочетании с флюанксолом, трифтазином (т.к. галоперидол и амина- зин, устраняя бред и галлюцинации, могут затягивать депрессию).

В период интермиссии для предотвращения новых фаз сочетают малые до- зы трифтазина с карбамазепином (финлепсином), применяют клопиксол, оланза- пин, солиан. Кроме того, во время ремиссии и интермиссии целесообразно назна чение пролонгированных форм нейролептиков (модитен–депо, галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, рисполепт-конста), нормотимиков (соли лития, ввальпроаты)

Фебрильная шизофрения требует интенсивной инфузионной  терапии, с применением различных видов детоксикации. Для профилактики вторичных инфекций – антибиотики. Используются кортикостероиди, антигистаминные и др. соматические препараты. Возможно применение больших доз аминазина, если нет угрозы развития злокачественного нейролептического синдрома.

Есть опыт применения ноотропов в сочетании с нейролептиками, которые назначаются в среднетерапевтических дозах в случаях наличия астенической симптоматики, когнитивных расстройств, нейролепсии, во время фебрильных приступов.

Не утратило своего значения применение инсулинотерапии, которая пролонгирует и углубляет ремиссии при шизофрении и способствует же возникнове- нию ремиссий у больных с непрерывнотекущей шизофренией.

ЭСТ – электросудорожная терапия, применяется редко, в комбинации с другими средствами не более 10-15 сеансов через день. Наиболее эффективна при вялых депрессивно-параноидных состояниях, кататонии, шизоаффективвых психозах и фебрильной шизофрении.

Психотерапия - является вспомогательным, но, тем не менее, необходи- мым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из состояния острого психоза. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотроп ными средствами регулярная психотерапия может оказаться решающем факто- ром в предотвращении рецидивов и опасных действий больного, например, суи- цидов. Необходимо проводить бдеседы о необходимости соблюдения копмплаенса. Виды применяемой терапии в условиях стационара и в амбулаторных раз- личны: коммуникативные тренинги, психогимнастика, психодрама, контактный тренинг, терапия творческим самовыражением, гештальттерапия, семейная пси- хотерапия.