Психические нарушения в отдалённом периоде ЧМТ

В отдалённом периоде после перенесённой черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность дефекта зависит от многих причин: объёма повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств:

а) травматическая церебрастения;

б) энцефалопатия (включает различные варианты психопатоподобных нарушений);

в) эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза;

г) травматическое слабоумие.

 

А). Травматическая церебрастения.

Астения наблюдается в 60% случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдалённом периоде – раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. Достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сна и бодрствования. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако пациенты не выносят дополнительные нагрузки, что характеризует нестойкость компенсации.

 

Б). Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциональных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопатоподобные формы поведения. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства, их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причём преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные – вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамически и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений (Г.Е. Сухарева).

У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюдается вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их весёлое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. В связи с тем, что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное, к ним предъявляются дисциплинарные требования.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при церебрастении, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-педагогические и реабилитационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

 

В). Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформными припадками). Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом и общей гиперестезией.

Сумеречные помрачения сознания, возникающие после судорожных припадков, обычно свищетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами, прежде всего алкогольной интоксикацией. Аффективные психозы. Эти психозы протекают в виде монопопярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашпивым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь). Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы. Деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апагическими расстройствами. Бредовая система, как правило, отсутствует. бред конкретный, простой. галлюцинации истинные. психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью. аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

Г). Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3 - 5 % перенесших черепно-мозговую травму при преобладании поражения лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнестические расстройства, снижение уровня интересов. вялость. Аспонтанность, слабодушие, порой наблюдаются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.

 

Этиология и патогенез

В остром периоде черепно-мозговой травмы расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани. развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Определенное значение предается блокаде проведения импульсов в синапсах. сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели. Функция через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец). либо жидкостью (киста).

 

Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозначен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельствующие о благоприятном прогнозе:

1) полное стихание основного активного травматическою процесса и его осложнений, отсутствие выраженных общемозговых нарушений;

2) парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики);

3) сравнительная сохранность интеллекта и социальнотрудовых установок личности;

4) молодой возраст больного;

5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболеваний. выраженных черт психопатии у больного до травмы;

6) своевременное привлечение к труду в соответствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие:

1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением органического слабоумия;

2) выраженные, стойкие или нарастающие изменения личности по органическому типу;

3) длительные или впервые возникающие через многие месяцы и годы после черепномозговой травмы психозы с гаплюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами;

4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные проявления;

5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности.

 

Лечение и реабилитация

Перенесшие даже легкую травму должны быть госпитализированы. соблюдать постельный режим необходимо в течение 7 - 10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 1 % раствор пазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину. маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики, большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде реконвалесценции рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства (луцетам). витамины. при астенических состояниях - энерион и др.