Клинические формы и стадии прогрессивного паралича

Начальная («неврастеническая») стадия прогрессивного паралича характеризуется появлением неврозоподобной симптоматики в виде нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна, снижения работоспособности. К этой симптоматике присоединяются нарушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Больные становятся развязными, грубыми, неряшливыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм. Затем наступает период расцвета болезни (II стадия). Выявляются нарастающие расстройства памяти и слабость суждений, больные не могут с полной критикой оценивать свое состояние и окружающую обстановку. Нередко обнаруживают грубую сексуальную распущенность.

С течением времени все болев заметным становится снижение интеллекта. Резко нарушается память, иногда появляется корсаковский синдром. Все более явно обнаруживаются слабость суждений и потеря критики. Слабоумие при прогрессивном параличе, в отличие от сифилиса мозга носит диффузный характер.

Для III (маразматической) стадии заболевания самым характерным было глубокое слабоумие, полный психический маразм.

Характерным и одним из первых неврологических признаков является симптом Аргайла Робертсона - отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Характерны и другие зрачковые нарушения: резкое сужение их величины (миоз), иногда до размеров булавочной головки, возможна анизокория или деформация зрачков. Помимо невнятности и нечеткости речи, больные при произношении могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по много раз повторяя его (логоклония). В некоторых случаях отмечаются отчетливое разделение слогов, паузы между ними (скандированная речь). Нередко речь становится гнусавой (ринолалия).

К ранним проявлениям относятся также характерные изменения почерка (он становится неровным, дрожащим) и нарушения координации тонких движений. С течением болезни в письме больных появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т. д.

Грубыми становится и нарушения координации. Довольно часто отмечаются изменения сухожильных рефлексов, а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов, нередки нарушения иннервации тазовых органов, эпилептиформные припадки.

 

Этиопатогенез

Сифилитическая этиология прогрессивного паралича доказана клинически и лабораторно. Патогенез остается невыясненным. Заболевают только 5 - 10 % лиц, страдающих сифилисом. Существуют различные предположения о роли наследственной предрасположенности, влиянии дополнительных вредных факторов, существовании особых нейротропных штаммов спирохет. Весьма важную роль играет отсутствие или недостаточность лечения.

 

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА), относящаяся к первично-дегенеративным деменциям, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь, памяти, и развитием поведенческих расстройств. БА встречается чаще у женщин, чем у мужчин, однако возможно это обусловлено большей продолжительностью жизни женщин. Имеются данные, свидетельствующие о меньшей частоте встречаемости этого заболевания у лиц с более высоким уровнем образования. Определенные успехи в понимание механизмов БА связаны с генетическими исследованиями, в том числе основанными на экспериментах с участием трансгенных животных. Показано, что развитие аутосомно-доминантных случаев БА связано с наличием мутаций в хромосоме 21 (ген белка предшественника бета амилоида) и, возможно, в хромосомах 14 (пресенилин-1) и 1 (пресеиилин-2). У этих больных, составляющих небольшую часть среди пациентов с БА, заболевание возникает в относительно более молодом возрасте и быстро прогрессирует. Мутации гена пресенилина 1 (всего их описано более 40) отмечаются примерно в 7% случаев БA. Мутации в гене пресенилин-1 характеризуются полной пенетрантностью и проявляются в возрасте от 30-ти до 50-ти лет Высказывается предположение, что мутации гена пресенилина-1 могут иметь значение и при спорадических формах БА, а также при БА с началом в позднем возрасте Мутации в гене пресенилин-2 характеризуются неполной пенетрантностью и могут встречаться у носителей старше 70-ти лет без клинически видимом патологии

Предрасполагающим к развитию БА, как спорадических, так и поздних семейных случаев, является наличие аллели т4 аполипопротеина Е, что способствует формированию сенильных бляшек. Аполиполротеин Е является важным липопротеином, участвующим в метаболизме липидов (кодирование холесте- рол-транспортирующего липопротеина).. У пациентов с аллелью аполипопротеина Е е4 отмечается истончение гладкомышечной стенки церебральных сосудов и уменьшение объем амигдалы, структуры, поражению которой при БА придается особая роль. В патогенезе деменций, в том числе БА. большое значение придается патологии одного из нейрональных белков - тау-протеина. Тау-протеин является фосфопротеином, который в нормальных условиях обеспечивает связывание микротубул в аксонах нейронов. В результате мутаций (к настоящему времени их известно около 20) образуется патологически измененный тау-протеин, как считается, играющий важную роль в процессах нейродегенерации при фронтотемпоральной деменции, БА, прогрессирующем надъядерном параличе, кортико-базальной дегенерации. Определение концентрации тау-протеина используется для прижизненной диагностики БА.

 Роль оксидантного стресса с образованием продуктов перекисного окисления липидов в патогенезе БА подтверждается клиническими и экспериментальными данными, при этом определенная роль придается их воздействию на глутама- тергические рецепторы и цистеинпротеазы. Головной мозг обладает повышенной чувствительностью к оксидантному стрессу, что связано с высокой метаболической активностью, значительным количеством ненасыщенных жирных кислот, легко подверженных действию свободных радикалов, относительно низким по сравнению с другими органами уровнем антиоксидантов (витаминов А, Е, (3-каротина в сыворотке крови; глутатионтрансфераза в цереброспинальной жидкости).

Ведущая роль в патогенезе БА придается изменениям со стороны нейро­трансмиттерных систем, особенно ацетилхолинергической. Имеется соответ­ствие между тяжестью деменции и центральным ацетилхолинергическим дефицитом, при этом снижение уровня ацетилхолина выявляется в гиппо­кампе, средневисочной, теменной, лобной и орбитофронтальной коре, но от­сутствует в стволе мозга, таламусе, прецентральной и постцентральной извилинах, затылочной коре и мозжечке. Степень ацетилхолинергического де­фицита в корковых отделах тесно связана с уменьшением количества нейро­нов в базальных отделах головного мозга, особенно в области базального ядра Мейнерта, где располагаются нейроны, продуцирующие ацетилхолин. Помимо этого в коре мозга уменьшается количество холинергических рецепторов. Разрушение ацетилхолина происходит под действием фермента ацетилхолинэстеразы, располагающейся как в области пресинаптической.так и постсинаптической мем­браны.

Сходные процессы, хотя и не столь значительно выраженные, затрагивают норадренергическую и серотонинергическую системы, с патологией которых связывают возникновение при БА некогнитивных симптомов - экстрапира- мидных расстройств, депрессии, агрессивного поведения.

Важной практической проблемой являются нарушения циркадианного ритма, отмечающиеся у пациентов с БА и превосходящие по своей выраженности изменения, характерные для нормального старения, в основе которых -жит дефицит ацетилхолина. При нормальном старении отмечается тенденция к более раннему засыпанию вечером и более раннему просыпанию утром. также меняется и структура сна. Помимо снижения общей длительности сна происходит увеличение длительности поверхностных стадий сна, увеличение времени засыпания и времени бодрствования внутри сна, возрастание двига­тельной активности во сне, фрагментация сна, большая сохранность фазы бы­строго сна по отношению к фазе медленного сна, а также отмечается полифазность сна (наличие дневного и ночного сна) и дневные микрозасыпа­ния.

При БА эти нарушения могут проявляться тяжелыми расстройствами цикла сон -бодрствование», прогрессирующими по мере прогрессирования заболе­вания и сопровождающимися нарушениями памяти вследствие расстройств консолидации следа в кратковременной памяти. Больные могут спать днем и бодрствовать ночью. У ряда пациентов с БА отмечается нарастание выраженное™ поведенческих расстройств поздно вечером или ночью (т.н. «sun downing» синдром). По сравнению со здоровыми лицами пожилого воз­раста у пациентов с БА во время сна отмечается и более значительная двигательная активность. При этом наличие у больных с деменцией нарушении сна еще больше затрудняет за ними уход, сопровождается увеличением на­грузки на близких и родных. В этой связи следует заметить, что наличие у паци­ентов с БА нарушений сна служит весомым основанием для их госпитализации в специализированные дома инвалидов.

Аффективные нарушения обычно присоединяются на более поздних этапах

заболевания. Может наблюдаться неустойчивость настроения раздражитель­ность, гневливость, возникают эпизоды психомоторного возбуждения, сме­няющиеся апатией. Возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных реже слуховых), бреда (ревности, ущерба). Психозы могут возникать почти у 50/о па­циентов. Тревожность отмечается почти у 40% больных, она более харак­терна для начальных стадий заболевания. Симптомы депрессии выявляются также примерно у 40% пациентов.       

При БА не характерно наличие первичных двигательных и сенсорных расстройств, но могут наблюдаться стереотипии и двигательные персеверации. В конечной стадии отмечаются по­ложительные хватательный и хоботковый рефлексы, миоклонии (у 5 /о 10 /о больных), эпилептические припадки (у 10%-20% больных) и редко - признаки пирамидной недостаточности (симметричное оживление сухожильных рефлексов положительный рефлекс Бабинского) и недержание мочи. Примерно v 25% пациентов отмечаются экстрапирамидные нарушения - мышечная ри­гидность и брадикинезия, значительно реже отмечаются паркинсонические нарушения ходьбы. В отличии от болезни Паркинсона, для этих пациентов не характерно наличие тремора покоя. Возникновение у пациентов с БА экстрапирамидных нарушений является неблагоприятным признаком, поскольку у этой группы больных более грубый характер носят и когнитивные наруше­ния, а заболевание характеризуется быстрым прогрессированием.

 Средний возраст начала заболевания – 50 лет. Среди клинических проявлений, помимо нарушения памяти и расстройств ходьбы, обусловленных спастичностью в нижних конечностях следует упомянуть дискоординаторные расстройства в руках и дизартрию. При МРТ выявлась атрофия височных долей и гиппокампа, при позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) - зоны гипометаболизма в височно-теменных отделах сторон. При патоморфологическом исследовании были выявлены отложения бета-амилоида в бляшках. Авторы подчеркивают характерное именно для, этого варианта БА сочетание спастического парапареза, высоких рефлексов uwy конечностей и неловкости в руках - с деменцией. Даже среди пациентов со сходной тяжестью общего когнитивного дефекта можно вьделить подгруппы больных, различающиеся по характеру нарушении высших мозговых функций и степени прогрессирования заболевания. Промежуток появления первых симптомов до развития тяжелой деменции может составить от 4 месяцев до нескольких лет.                                                                        

Продолжительность жизни пациентов с БА с момента постановки диагноза в средней доставляет 5-8 лет. На терми­нальной стадии вследствие гипокинезии у пациентов возможно возникновение сепсиса, урологических воспалительных заболевании, аспирационной пнемонии что может служить непосредственной причиной летального исход.

Следующие признаки подтверждают диагноз БА, хотя не являются строго необходимыми: нарушения высших мозговых функций, свидетельствующие о дисфункции кортикальных структур (афазия, агнозия или апраксия); снижение мотиваций, приводящее к апатии и аспонтанности; повышенная психическая возбудимость и нарушение социального поведения; изменения, выявленные при специальном исследовании – церебральная атрофия, особенно если она нарастает при динамическом наблюдении с использование методов нейровизуализации.

Критерии диагноза БА, которые приводятся в DSM-IV, включают постепенно возникающие и прогредиентно нарастающие нарушения памяти и нарушение, по крайней мере, еще одной из следующих высших мозговых функций: речи, праксиса, гнозиса и исполнительных функций. Вследствие этих расстройств у пациентов должны отмечаться затруднения в профессиональной сфере и в быту..

Точность диагностики БА возрастает при использовании детального нейропсихологического тестирования и длительном наблюдении за больными, а также при использовании нейровизуализационных методов исследования.

С помощью МРТ удается выявить и оценить височные доли и гиппокамп – структуры, которые в особой мере вовлекаются в патологический процесс. Результаты клинико-МРТ сопоставлений свидетельствуют о том, что еще на преклинической стадии БА отмечается уменьшение объема парагиппокампальной области. Также отмечается расширение височных рогов боковых желудочков, передней части сильвиевой борозды и III желудочка, в более тяжелых случаях – диффузная церебральная атрофия, как наружная, так и внутренняя. Имеется соответствие между тяжестью заболевания и степенью расширения желудочковой системы.

Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) при БА выявляются с помощью КТ в 20-35% случаев, а при МРТ – в 20-70%, возникновение этого феномена связывают с нарушениями. У таких больных выше риск развития острых сосудистых эпизодов – транзиторных ишемических атак и инсульта. В большинстве случаев изменения белого вещества небольшие, перивентрикулярно расположенные, и не превышают 25% общей площади белого вещества. Имеет значение локализация лейкоареоза – для больных с лейкоареозом в лобных отделах характерны нейродинамические расстройства. Выраженность постуральных нарушений, как правило, негрубых, соответствует степени увеличения желудочковой системы, а нарушения равновесия в покое – ширине перивентриклярного лейкоареоза.

С помощью ПЭТ можно оценить церебральный метаболизм и регионарный кровоток даже на самых ранних стадиях заболевания, причем при начале забо­левания в более молодом возрасте выявляемые с помощью ПЭТ изменения носят более выраженный характер. По данным ПЭТ на легкой и умеренной ста­диях БА отмечается снижение уровня метаболизма и кровотока в височно-те­менных отделах, на выраженной стадии сходные изменения также выявляются в лобных отделах, особенно в префронтальных зонах. Первичные зрительные и сенсомоторные зоны, а также мозжечок и базальные ганглии остаются относи­тельно сохранными. Выраженность гипометаболизма и гипоперфузии нарастает параллельно нарастанию когнитивного дефекта, причем как в вышеуказанных корковых зонах, так и в области таламуса. С помощью ПЭТ было показано, что вы­раженность мнестических нарушений коррелирует со снижением уровня це­ребрального метаболизма.в височных отделах, при наличии речевых расстройств выявляется зона гипометаболизма в левой височно-теменной обла­сти, у пациентов с зрительно-пространственными нарушениями и апраксией - в правой теменной области.

 

Наличие у пациентов с БА с легкой степенью деменции гипометаболизма в области лобных долей (поданным ПЭТ), также как небольшой размер гиппокампа и энторинальной коры (по данным МРТ), являются прогно­стически неблагоприятными признаками, поскольку заболевание у этой кате­гории больных характеризует быстрым прогрессированием. Чувствительность методов функциональной нейровизуализации может быть улучшена путем из­учения метаболических характеристик во время выполнения когнитивных те­стов, что позволяет выявлять снижение резервных возможностей головного мозга.

Большое значение при­дается определению в цереброспинальной жидкости уровня протеинов - тау-протеина и AD7C (англ. AD7C-neuronal thread protein, NTP; нейрональный нитеобразный белок). В последнее время NTP стали определять и в моче. NTP участвует в процессах гибели клетки и нейронального спраутинга, его уровень, также как и уровень тау-протеина, повышается на ранних этапах болезни. Спе­цифичность диагностики БА с использованием тау-протеина и NTP в качестве биомаркеров составляет 93%, чувствительность - 63%. Следует заметить, что повышение концентрации тау-протеина в цереброспинальной жидкости отме­чается не только при БА, но и при сосудистой деменции.

 

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция - ряд клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, общим для которых является патофизиологическая взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Клинические проявления сосудистой деменции весьма разнообразны и определяются характером патологического процесса и локализацией поражения. Ключевым моментом всех деменций является стойкое состояние беспомощности и неспособности удовлетворять самостоятельно свои нужды и потребности, что имеет юридическую значимость, возможно, постановку вопроса о дееспособности.

При сосудистой деменции чаще (в 10%-33% случаев), чем при деменциях первично-дегенеративного генеза, отмечаются эпилептические припадки. Оча­говая двигательная симптоматика имеется у 30%-89% больных, у 15% - дизарт­рия, у 14% - сенсорные расстройства, у 10%-21% - гемианопсия. При этом нарушения ходьбы выявляются от 27% до 100% случаев. Считается, что нарушения ходьбы являются ранним и весьма специ­фичным клиническим маркером деменции сосудистого генеза, впрочем, как и нарушения мочеиспускания центрального генеза, которые отмечаются почти у 90% больных.

Классификация сосудистой деменции:

1) деменция вследствие поражения мелких сосудов – субкортикальная и кортикальная;

2) деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях;

3) гопоперфузионная деменция (в частности, вследствие глобальной ишемиии при остановке сердечной деятельности или выраженной гипотензии);

4) «геморрагическая» деменция (хроническая субдуральная гематома, церебральная гематома и др.)

5) мультифакторная деменция;