II. Тревожно-фобический невроз

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph.Pinel (1829). И.Балинский предложил термин "навязчивые представления", укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C.Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям Z.Freud и P.Janet были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (Z.Freud). Несколько позднее P.Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения» [Тиганов А.С., 1999].

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии, социальные и изолированные фобии, обсессивно-ком- пульсивное расстройство.

Клинические проявления:

Тревожно-фобический синдром развивается преимущественно в тех случаях, когда в инициальном периоде заболевания наблюдались выраженные вегетативно-сосудистые пароксизмы. Аффект тревоги и страха, возникавший вначале в связи с вегетативно-сосудистыми пароксизмами, по мере развития синдрома становится все более постоянным. На фоне неопределенной тревоги развиваются навязчивые страхи, связанные с возможностью повторения пароксизма и его трагическими последствиями. Интенсивность навязчивых страхов не измеряется предшествующим опытом, свидетельствующим об их беспочвенности. Фобические явления усиливаются также при условиях, предъявляющих повышенные требования к вестибулярному аппарату: при пользовании различными видамитранспорта, промышленных вибрациях, ритмических зрительных раздражителях (например, при мелькании потока людей перед глазами). В периоды обострений состояния возникают или усиливаются также другие психопатологические симп- томы, свойственные заболеванию: сенестопатии, психосенсорные нарушения, де- реализационные расстройства.

Тревожные состояния проявляются в двух основных формах. При генерализованном тревожном расстройстве тревога носит стойкий характер и не ограничивается какими-либо определенными обстоятельствами. Наиболее частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, неусидчивость, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области, сопровождаемые страхами и опасениями за свое здо- ровье и здоровье своих близких, а также другими разнообразными волнениями и дурными предчувствиями. Это расстройство более характерно для женщин и ча- сто связано с хроническим стрессом.

При паническом расстройстве (эпизодической пароксизмальной тревоге) тревога проявляется в виде приступов тяжелой паники, которые также не ограни- чиваются определенной ситуацией и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы: неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение, чувство нереальности, нередко сопровождаемые страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Впоследствии человек стремится избегать ситуацию, в которой возникла первая паническая атака. Кроме того, у него может развиваться постоянный страх повторения атаки. Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

1-й вариант: клиническая картина тревожно-фобических расстройств представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. 2-й вариант: тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. 3-й вариант: тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности паническихатак: субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов; преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем.

Фобические расстройства – это нарушения, характеризующиеся возникновением тревоги преимущественно по отношению к определенным ситуациям или внешним объектам. В результате эти ситуации избегаются или переносятся с чувством страха. Переживание страха обычно сопровождается разнообразными вегетативными симптомами – сердцебиением, затрудненным дыханием, ощущением дурноты, головокружением, слабостью в ногах, а также, вторичными страхами смерти или потери самоконтроля. При этом тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию опасной или угрожающей. Впоследствии одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Различают несколько видов фобий:

– страх открытых пространств (нахождения в толпе или общественных местах, передвижения вне дома, путешествия в одиночестве);

– страх отдельных животных;

– страх высоты;

– страх закрытых пространств (поездок в самолетах, лифтах, метро);

– страх крови или повреждений;

– страх заболеть определенным заболеванием (инфарктом миокарда, раком, вене- рической болезнью, ВИЧ и пр.);

– страх темноты;

– страх экзаменов и др.

Стоит отметить, что тревожные и фобические расстройства очень часто сопровождаются разнообразными нарушениями сна (затрудненное засыпание, по- верхностный ночной сон, раннее пробуждение), депрессией (пониженный фон настроения, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, плохой аппе- тит, утрата интересов и способности получать удовольствие от деятельности, ко- торая раньше доставляла такое удовольствие, пессимистическое видение буду- щего), неврастеническими симптомами (утомляемость, раздражительность).

Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина [Westphal С., 1871] включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P.Janet (1918) как фобии положения. Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т.п.

Ипохондрические фобии (нозофобии ) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофо- бии, лиссофобии (страх заболеть психическим заболеванием), а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.

Социальные фобии – страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3 до 5 % [Каплан Г.И.. Сэдок Б.Дж.., 1994]. В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями, не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомоком- плексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юноше- ском возрасте. Нередко их появление совпадает с неблагоприятными психоген- ными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому раз- витию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования.

Мизофобия (страх загрязнения ). К этой группе обсессий относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечисто- тами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ, мелких предметов, микроорганизмов, т.е. фобии экстракорпоральной угрозы. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставать- ся в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некото- рых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка про- дуктов питания, ежедневное мытье полов, "табу" на домашних животных). Та- кого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оценивают- ся окружающими как привычки [Тиганов А.С., 1999].

К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, ко- торый не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не опре- деляется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом плане – страх угрозы извне – боязнь проникновения в организм болезнетворных бакте рий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас необычным путем: на- пример, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то при- надлежавшими больному человеку вещами.

 

III. Обсессивно-компульсивные расстройства Клинические проявления:

Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-ком пульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет – 24 года. Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное [Асатиани Н.М., 1985]. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия – повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких.

Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-ком- пульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы: на- вязчивые представления, мысли, страхи, действия [Свядощ А.М., 1982].

1) Навязчивые представления часто носят характер ярких навязчивых вос- поминаний. Сюда относятся некоторые мелодии, слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные пред- ставления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощуще- ниям, и приближаются к навязчивым или психогенным галлюцинациям. Навяз- чивые образы очень часто возникают в виде чрезвычайно ярких навязчивых вос- поминаний, отражающих вызвавшее их психотравмировавшее воздействие.

2) Навязчивые мысли могут выражаться в виде навязчивых сомнений, опасений, кощунственных или «хульных» мыслей и мудрствований.

* При навязчивых сомнениях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение. Навязчивые сомнения иногда могут заставлять больного часами до изнеможения проверять правильность выполнен- ного действия. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстано- вления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта.При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут совершить то или иное действие, когда это потребуется, например, сыграть пе- ред публикой на музыкальном инструменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия), уснуть, начать ходить, встав после болезни с посте- ли, проглотить пищу и т. д.

* Контрастные навязчивости ("агрессивные обсессии", по S.Rasmussen, J.L.Eisen, 1991) – хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда се- бе и окружающим. Их отличают чувство чуждости, немотивированность со- держания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов. Больные с контрастными навязчивостями жалуются на непреодолимое стремление доба- вить к только что услышанным репликам определенные окончания, придаю- щие сказанному неприятный или угрожающий смысл, выкрикивать цинич- ные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов). К группе контрастных частично относят- ся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

* При навязчивых мудрствованиях («умственной жвачке») больные выну- ждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые для них не имеют никакого значения и не представляют интереса, например, размышлять о том, что случится, если на земле наступит состояние невесомости, или если че- ловечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженными.

3) Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и ветречаются чаще всего. Сюда относятся: боязнь смерти (танатофобия) от всевозможных причин: заболевания сердца (кардиофобия), возможности покончить жизнь самоубий- ством и т.п., боязнь заражения сифилисом (сифилофобия), заболевания раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (инфарктофобия), психическими (лиссо- фобия) и прочими заболеваниями, страх загрязнения (мизофобия), фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ, мелких предметов, микроорганизмов, боязнь открытого пространства (агарофобия), закрытых по- мещений (клаустрофобия) и тому подобное. Многие больные, пытаясь облег- чить преодоление навязчивого страха, совершают защитные действия (ритуа- лы), которые должны «предотвратить» то, чего они боятся.

4) Навязчивые действия сравнительно редко выступают в изолиро- ванном виде, не сочетаясь с вербальными обсессиями. Особое место в этом от- ношении занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптом- ных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно часто в детском возрасте. Тики производят впечатление утрированных физиологиче- ских движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные ак- ты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (какбы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от со- ринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т.п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъек- тивно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, боле- зненных.

 

Течение тревожно-фобических расстройств:

Переходя к закономерностям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее характерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодической манифестации и выздоровления встречаются значи тельно реже (Телле Р., 2002). Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорфности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепен- ная (обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симпто- матики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к повсед- невной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. При субклиниче- ских формах проявления обсессивные расстройства, как правило, протекают благоприятно на амбулаторном уровне. Обратное развитие симптоматики про- исходит через 1 год — 5 лет с момента установления диагноза.

 

IY. Неврастения.

Неврастения - состояние раздражительной слабости, связанное с истоще- нием нервной системы.

 

Термин «неврастения» и первое клиническое определение этого понятия принад- лежат американскому врачу G. Beard (1868, 1880). Круг невротических нарушений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился. К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится. Соответственно выделяются реакции типа «экспериментального невроза» [Arian E., 1957], «информационного невроза» [Хананиш- вили М. М., 1978], синдрома «менеджера» [Maruani G., 1982], «белых воротничков» [Forces W. H., 1943], возникающие у лиц, занимающих административные должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается патогенная роль Появлению симптомов неврастении могут также способствовать. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок.

 

Клинические проявления:

Картина неврастении определяется симптомами:

Психической гиперестезии [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Соколовская Л. В., 1991]. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умствен- ных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам боль- ных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сен- сибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, ти- канье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нор- мальными физиологическими функциями организма, — сердцебиения, усилен- ная перистальтика и др.). Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. Нарушение цикла «сон — бодрствование» относится, по A. Kreidler (1963), к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испы тывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не воз- никает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сно- видений, содержанием которых становятся дневные заботы.

Снижение работоспособности. В одних случаях она быстро падает и тру- довая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чув- ством физического утомления. В других случаях (это относится главным образ ом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вни-кнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста.

Течение:

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими на- грузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при достаточно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других общеукрепляю- щих процедур.

 

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами.

Все лечебные мероприятия можно разделить:

1. Фармакотерапия.

2. Психотерапия.

3. Физиотерапия

4. ЛФК.

Амбулаторному лечению в первую очередь подлежат благоприятно про-текающие, субсиндромальные формы невротических расстройств — субклиниче- ские панические атаки, моносимптоматические навязчивости, транзиторные, ис- тероконверсионные, астеновегетативные и агрипнические нарушения.

Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профилиро ванных отделениях неврозов. Чаще всего госпитализация связана с необходимостью интенсивного лечения.

Фармакотерапия:

Обсессивно-компульсивные расстройства:

В первую очередь используются серотонинергические антидепрессанты. Среди них одно из первых мест занимают трициклические производные. Из этих препаратов наиболее эффективен при купировании как панических атак, так и ряда других обсессивно-фобических расстройств амитриплиллин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин) достаточно эффективны при сложных тревожно-депрессивных состояниях, особенно в случаях синдромальной коморбидности, когда обсессии выступают в качестве облигатно го проявления аффективных расстройств.

Наряду с трициклическими производными широко применяются селек тивные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), используемые при лечении как панических атак, так и других обсессивно-фобических расстройств.

Из препаратов других психофармакологических классов, назначаемых в качестве противотревожных и антиобсессивных средств, первое место принадлежит транквилизаторам. Используются препараты большинства химических групп (производные бензодиазепина (диазепам  (реланиум, седуксен, сибазон), феназепам, гидроксизин (атаракс), грандаксин и др.). Следует учесть, что препараты бензодиазепинового ряда вызывают зависимость и привыкание. Их не следует назначать длительными курсами.

При купировании панических атак показаны альпразолам (ксанакс) и клоназепам (ривотрил), используется также парентеральное — внутримышечное ивнутривенное капельное введение таких бензодиазепинов, как диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум).

Нейролептические средства показаны при фобиях (мизо-, агорафобия), сопровождающихся сложной системой защитных ритуалов, при отвлеченных навязчивостях [Снежневский А. В., 1983], реализующихся преимущественно в идеаторной сфере (навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчивое раз- ложение слов на слоги и т. д.), при сочетании навязчивостей с бредовыми (идеи ущерба, отношения, преследования) или кататоническими образованиями.

Истероконверсионные расстройства:

При эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакци ях, проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непро- должительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими припадка ми, сопровождающимися присоединением диссоциативных расстройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капельного) введения тран квилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофобические проявления приоб ретают затяжной характер, возникает необходимость в комбинированной тера пии — присоединении нейролептических средств (неулептил, эглонил, хлорпротиксен).

 

Неврастения:

Включает применение психотропных средств, а также общеукрепляющую терапию, направленную на активацию обмена веществ и восстановление функций организма (витамины, ангиопротекторы — сермион, винпоцетин, трентал, циннаризин; антиоксиданты — мексидол, эмоксепин; антагонисты кальция — верапамил, гептрал и др.). Психофармакотерапия неврастении с явлениями психической гиперестезии проводится главным образом транквилизаторами. В тех случаях, когда в клинической картине превалируют не гиперестезия и явления раздражительной слабости, а чувство немощности, непереносимостиобыденных нагрузок, нарушение психической и двигательной активности, широкое применение наряду с транквилизаторами находят ноотропы (пирацетам, энцефабол, аминалон и др.), а также стимуляторы (сиднокарб, меридил и др.).

 

Расстройства сна:

Показаны психофармакологические препараты с гипнотическими свойствами. При этом наибольшее практическое значение имеют две группы гипнотиков: производные бензодиазепина, включающие снотворные как короткого (триазолам — хальцион, мидазолам — дормикум), так и длительного (флунитразепам — рогипнол, флуразепам — долмадорм, нитразепам — радедорм) дей- ствия, а также представители новых химических групп — производные циклопиррона — зопиклон (имован), имидазопиридина — золпидем (стилнокс, ивадал), относящиеся к снотворным короткого действия эффектов. В ряде случаев используется тразодон (триттико), сочетающий антидепрессивный эффект и снотворное действия без явлений привыкания.

 

Психотерапия:

Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность использования различных техник психотерапии, дифференцирован ных в соответствии с тем или иным типом расстройства. Показано использова ние как групповых, так и индивидуальных методов психотерапии.

При преобладании фобических расстройств эффективна психоэмоционально-поддерживающая терапия, позволяющая улучшить психологическое са- мочувствие пациента, хотя собственно фобическая симптоматика может сохра- няться. Для устранения фобий требуются более активные психотерапевтические воздействия, в основном различные модификации поведенческой терапии, десенсибилизирующие пациента к фобическим стимулам.

Показана и противопоставляемая суггестивным методам рациональнаяпсихотерапия, построенная на логической аргументации (объяснение истинной сущности заболевания, переубеждение и переориентация на адекватное понима- ние пациентом проявлений болезни и необходимости лечения).

При обсессивно-компульсивных расстройствах эффективны различные формы поведенческой психотерапии, среди которых особо выделяется метод эк- спозиции и предотвращения реакции. Последний состоит в целенаправленном и последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции.

Классический психоанализ, считавшийся специфичным подходом к психотерапии истерических расстройств, помогает лишь небольшой части пациен- тов, позитивно воспринимающих этот подход. Для большинства пациентов более эффективна интегративная психотерапия, основанная на синтезе различных психотерапевтических концепций и заимствовании элементов суггестивной и когнитивной, индивидуальной и групповой, поведенческой и других видов психотерапии. При доминировании в клинической картине конверсионных проявлений используется гипноз, оказывающий положительный, но подчас кратковременный эффект.

В последнее десятилетие особую популярность приобрела когнитивно-поведенческая психотерапия, подразумевающая отслеживание мыслей и эмоций пациента, и последующую их коррекцию и закрепление в правильных моделях поведения.