Осложнения мануальной терапии

 

В публикациях по мануальной терапии отечественных авторов относительно редко обсуждаются вопросы осложнений мануальной терапии, зато в зарубежной литературе по хиропрактике, остеопатии и мануальной медицине приводятся многочисленные примеры, когда лечение, которое выполнялось не по показаниям или с нарушениями техники манипуляции, приводило к развитию многообразных осложнений. Например, американский ортопед Дж.Ф. Голдтвейт (J. F. Goldhwait, 1911) сообщил о том, что он «после мануальной терапии получил параплегию у пациента с грыжей поясничного диска. Этого пациента позже оперировал известный нейрохирург Кушинг, но пациент после операции умер». Позже Джордж В. Бар (Baar J.S., 1937) описал развитие полного паралича нижних конечностей после манипуляций на поясничном отделе позвоночника. Американский нейрохирург Эрмен Сперлинг привел примеры нескольких случаев возникновения корешковых расстройств, которые до мануального лечения не отмечались. В 1958 году на первом Международном конгрессе специалистов мануальной терапии Янс Банг (цит. Э. Шиотц, 1958) сообщил о параплегиях нижних конечностей, которые внезапно возникли после манипуляций, выполненных недостаточно образованными врачами.

В 1925 году Е.З. Блейн (E.S. Blaine, 1925) описал пять случаев смещения атланта с переломами зубовидного отростка второго шейного позвонка, которые возникли в момент хиропрактических манипуляций. Позднее Питкин (H.C. Pitkin, 1937) также описал несколько случаев перелома суставных отростков и подвывихов тел позвонков. При этом он отмечал, что «...такие травматические осложнения возникали, как правило, в тех случаях, когда манипуляции выполняли слишком смело и недостаточно грамотно». В 1947 году Г. Томас и Д. Бергер (H. R. Tomas, D. E. Berger) описали несколько случаев повреждений шейного отдела позвоночника и развития мозжечковых расстройств, которые также возникали после манипуляций, выполненных неквалифицированными хиропрактиками. В 1956 году Ж. Едвард и Г. Д. Евер (G. Edward, M. D. Ewer) наблюдали случай смерти пациента в результате вывиха атланта, который возник в момент грубой манипуляции на шейном отделе позвоночника.

В 1955 году М. Ромер и С. Коуп (M. Romer, S. Kope) описали случаи приступов утраты сознания, которые возникали во время манипуляции – форсированного поворота головы у больных с недостаточностью кровообращения в бассейне позвоночных артерий. Ф. Форд и Д. Кларк (F. Ford, D. Clark) в 1956 году известили о случае смерти пациента в результате образования тромбоза вбазилярной артерии, который возник после манипуляции на шейном отделе позвоночника, выполненной необразованным хиропрактиком.

В статье Стефана Беррета (Stephen Barrett, 2000) «Не позволяйте хиропрактикам вас обманывать» автор рассказал о том, что в 1992 году исследователи из Стенфордского центра (Stanford Stroke Center) опросили 486 калифорнийских членов Американской академии неврологии о том, сколько они осмотрели за предыдущие два года пациентов, которые лечились у хиропрактиков. Один из них сообщил о лечениях известных ему 55 пациентов, в возрасте от 21 до 60 лет, которые имели осложнения после хиропрактического лечения. Один пациент умер, а 48 – остались с долговременными неврологическими расстройствами, такими как нарушение речи, неспособность правильно произносить слова, головокружения, парезы конечностей. Далее автор приводит пример смерти одной 25-летней пациентки, у которой во время манипуляции возник разрыв стенок обеих позвоночных артерий. Решением Коллегии хиропрактиков Южной Каролины хиропрактик, который лечил эту пациентку, должен был заплатить 1000 долларов США и пройти 12-часовую учебу по теме неврологических заболеваний и скорой помощи.

Н.А. Касьян (1985) указывает на возникновение кратковременной скоропреходящей утраты сознания и резкого ухудшения общего состояния в тех случаях, когда мануальное лечение выполняется с «передозировкой удара или встряхивания туловища». В.Я. Фищенко (1989) отмечает, что грубые и неграмотно выполненные манипуляции всегда вызывают осложнения и обострение боли. Но, как далее отмечает автор, такие осложнения и обострения могут возникать даже после манипуляций, выполненных согласно со всеми правилами, но в тех случаях, когда их применяют у больных спондилезом, особенно шейной локализации. Я.Ю. Попелянский (1986), разделяя точку зрения многих зарубежных авторов (Patt-Tomas, Berger, 1947; Geile, Puff, 1964; Matzen, 1968, и др.), предостерегает о том, что после манипуляций могут возникать парезы, параличи ног и другие осложнения, особенно в тех случаях, когда грыжа диска располагается вблизи корешков «конского хвоста».

По поводу осложнений мануальной терапии на удивление образно высказался американський нейрохирург Эдвард Э. Эвер (Edw. E. Ewer, 1953): «Большинство нейрохирургов наблюдало случаи паралича, вызванные манипуляциями., пролапс пульпозного ядра не может быть вылечен таким способом при процессах, которые находятся в ограниченных пространствах межпозвонковых отверстий, а поэтому манипуляции в таких случаях должны быть запрещены(!)».

Это высказывание настолько меткое и правильное, что в дальнейшем оно стало правилом мануальной терапии.

За время многолетней работы нейрохирургом автор этой книги наблюдал множественные ошибки и осложнения, которые возникали в результате «костоправної практики». Например, автор лично прооперировал 17 больных, у которых на фоне медианной грыжи L_IV–V и L_V–S_I дисков, во время лечения даже у официально практикующих на Украине специалистов-костоправов возникала компрессия корешков конского хвоста с вялым парапарезом нижних конечностей и расстройством функций тазовых органов. Нет, пожалуй, ни одного нейрохирурга, который в своей практике не сталкивался бы с подобными трагическими случаями. Поэтому можно понять их такое негативное, обоснованное больше эмоциональным фактором, отношение к мануальной медицине вообще.

Кроме того, часто возникают и другие, не менее серьезные осложнения, которых можно было бы также избежать при условии своевременной постановки диагноза и правильной тактики лечения. Среди них приходится часто встречаться с многочисленными случаями просторного подкожного кровоизлияния и гематом после кощунского «разбивания солей» специальными молотками, разрывов связочного аппарата в результате избыточного усилия во время выполнения способа и др.

Приводим примеры собственных наблюдений грубых ошибок и осложнений, допущенных врачами вертебрологами и мануальными терапевтами. Они были  обусловленны низким уровнем знаний этими специалистами дифференциальной диагностики вертеброгенних заболеваний. Если бы эти ошибки не были во-время распознанны, они могли бы стать трагическими не только для здоровья пациентов, но и для их жизни.

Наблюдение первое

Пациент К., 38-ми лет, военнослужащий. В апреле 1976 года почувствовал внезапную боль и парестезии в правой ноге. Обратился к невропатологу, который диагностировал наличие ишиорадикулита и назначил консервативное (медикаментозное и физиотерапевтическое) лечение. Прошло шесть месяцев, и, кроме вышеприведенных жалоб, пациент стал отмечать перемежающую хромоту, которая не давала ему возможности пройти более 200–300 шагов. Почти все время периодически лечился в разных костоправов, поскольку в то время еще не было мануальных терапевтов, которые делали ему разные мануальные процедуры на поясничном отделе позвоночника. Состояние здоровья нисколько не улучшалось, и в начале 1977 года больной был направлен к нейрохирургу (автору этих строк) с диагнозом: грыжа диска. На основании результатов тщательного неврологического и рентгенологического обследования, а также артериографии правой бедренной артерии, был установлен диагноз: эндартериоз бедренной аретерії (обтурация тромбом на уровне средней трети основного ствола бедренной артерии). Пациенту было назначено патогенетическое лечение, после чего стала развиваться реканализация тромба, постепенно улучшалось  кровообращение в правой ноге и исчезли все жалобы.

Этот пример иллюстрирует ситуацию, когда сосудистые процессы, в частности, тромбозы или стойкие спазмы крупных сосудов, могут иммитировать неврологические синдромы. Незнание клиники таких процессов может риводить к диагностическим и тактическим ошибам.

Наблюдение второе

Пациент К., в 46-лет, капитан дальнего плавания. В мае 2001 года, будучи в заграничном рейсе, во время тяжелой физической нагрузки на шейный отдел позвоночника почувствовал резкую боль в шее,  иррадиациирующую в плечи и обе руки. Вернувшись из рейса, в августе обратился к невропатологу, который установил диагноз шейного остеохондроза, цервикальной миэлопатии и назначил лечение. Несмотря на проводимое лечение, состояние здоровья пациента прогрессивно ухудшалось, в октябре появилось дрожание ног во время ходьбы, стал часто падать даже на ровной дороге. В последующем лечился у мануального терапевта, который проводил курсы мануальной терапии на шейном отделе позвоночника, однако состояние здоровья и после мануального лечения не улучшалось. В январе 2002 года обратился к нейрохирургу (автору этих строк). При обследовании больного обнаружен спастический парапарез ног с наличием высоких, с поликинетическим ответом, коленных и ахилловых рефлексов, а также патологических пирамидных знаков; на ЯМРТ обнаружена грыжа СV–СVI диска (рис. 6.131.). Пациет был срочно направлен в Киевский НИИ нейрохирургии, где его оперировали. Сделана операция (хирург доцент В.А. Крамаренко) – удаление грыжи диска передним доступом и корпородез с помощью металлического трансплантата. В феврале 2002 года начато интенсивное комплексное восстановительное лечение. В течении болезни отмечалось интенсивное восстановление функций спинного мозга, с каждым временами улучшалась ходьба. В сентябре приступил к работе, а в ноябре возобновил  поход в очередной зарубежный рейс капитаном. Из этого примера следует вывод, что при синдроме миэлопатии в первую очередь необходимо выполнить КТ или ЯМРТ-исследование и только после этого можно назначать лечение.

 Наблюдение третье

Пациент Н., 43-х лет, менеджер. В прошлом на протяжении 10 лет служил в пограничных войсках; был случай, когда ему пришлось получить повышенную дозу радиации. В марте 2003 года он внезапно почувствовал боль в поясничном отделе позвоночника, которая в последующем стала его постоянно беспокоить  и значительно усиливалась во время физического напряжения. Обратился к травматологу (он же и специалист мануальной терапии), который назначил рентгенографию поясничного отдела позвоночника. На снимках он не распознал грубого компрессионного перелома 3-й степени тела двенадцатого грудного  позвонка, а также не провел полного клинического и неврологического обследования. Общее состояние больного постепенно ухудшалось: усиливалась общая слабость, слабость в ногах и атрофия мышц нижних конечностей, кожа лица и туловища приобрела бледно-серую окраску. Однако, несмотря на прогрессирование болезни, ему продолжали проводить один за другим курсы мануальной терапии. В феврале 2006 года развился такой вялый парапарез ног, что больной стал передвигаться с помощью костылей, и он обратился к нейрохирургу (автору этих строк). После неврологического, клинического обследования и консультации гематолога был установлен диагноз: миэломная болезнь, патологический перелом 3-ой степени тела двенадцатого грудного позвонка (рис. 6.132) с компрессией спинного мозга (рис. 6.133), вялый парапарез нижних конечностей. Пациент был направлен в Киевский НИИ нейрохирургии, где ему сделали операцию  – металокорпородез (хирург – профессор Е. И. Слинько) тела двенадцатого спинного позвонка с помощью титановой арматуры (рис. 6.134). После операции начато интенсивное комплексное восстановительное лечение и патогномоническое лечение миеломной болезни, включая химиотерапию. Общее состояние больного постепенно стало улучшаться, исчезла боль в поясничной области, улучшались сила мышц нижних конечностей и функция ходьбы. Во время повторного обследования в этом же НИИ в августе 2006 года обнаружена патологическая компрессия тела восьмого грудного позвонка первой степени на фоне миеломной болезни. В этот раз была проведена операция (хирург – профессор Е.И. Слинько) – вертебропластика тела восьмого спинного позвонка путем введения в тело позвонка костного цемента «полокост». После этой операции и лечения миеломной болезни общее состояние больного настолько улучшилось, что в октябре 2006 года он приступил к работе. Из этого наблюдения следует сделать вывод, что до начала мануального лечения больного необходимо в первую очередь тщательно обследовать.

Для предотвращения осложнений В.Я. Фищенко (1989) рекомендует, например, не торопиться с выполнением мануальной терапии при кардиалгии. В таких случаях необходимо провести тщательное обследование пациента с целью исключение ишемической болезни сердца и микроинфаркта. Проведение мануальной терапии при этих патологических состояниях может привести к необратимым последствиям и даже к смерти пациента. Не следует выполнять манипуляции при изменениях коагуляционной системы крови, заболеваниях легких и сосудов, потому что мануальные приемы могут вызывать тромбоз сосудов и соответствующие тяжелые осложнения.

Безусловно, нельзя предусмотреть всех причин осложнений. Однако следует всегда помнить, что применение мануального лечения без учета показаний и противопоказаний может нанести большой вред пациенту и компрометировать сам способ. Поэтому мы еще раз напоминаем о необходимости перед назначением мануального лечения тщательного обследования пациента, в том числе рентгенологического, и установления правильного диагноза. При поражении шейного и поясничного отделов позвоночника следует сделать функциональную спондилографию для исключения нестабильности ПДС и другой патологии на уровне этих уровнях.

В любой науке существует суровое правило, которое говорит о том, что непонимание проблемы еще не дает права на ее отрицание. А потому незнание проблемы мануальной медицины многими специалистами официальной медицины не дает им права негативно относиться к этому разделу медицинской науки.

Медицина – творческая постоянно развивающаяся наука. Почти во всех ее отраслях не исключается возможность возникновения разного характера ошибок и осложнений лишь потому, что это есть естественной процесс. Академик АМН прежнего СССР И.А. Кассирский из трибуны Первого съезда врачей, который состоялся в Киеве в 60-ые годы прошлого столетия, говорил: «тисячу раз ошибайтесь, но, ради Бога, каждый раз думайте»!

Завершая данный, самый обширный и самый важный в практическом отношении раздел учебника, такими грустными строками об осложнениях мануальной терапии, автор считает целесообразным обратить внимание на то, что причины осложнений мануальной терапии таятся не в самих мануальных способах, как это может кому-то ошибочно представляться. В каждом конкретном случае лсложнения мануального лечения виновен специалист, который не учитывает показаний и противопоказаний к этому лечению, неправильно выбрал наиболее эффективный для пациента мануальный способ, или  не умеет технически его выполнить. Другими словами, все осложнения мануального лечения зависят только лишь от мануального терапевта или его «недипломированного коллеги» – костоправа. С этим следует согласиться.

Подтверждением такому категорическому тезису могут послужить слова известного английского ученого О. Мейергофера, произнесенные им из трибуны IV-го Международного конгресса анестезиологов и реаниматологов в 1967 году в городе Варна:

«Виноваты не инструменты, а те, которые ими  пользуются»...