Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Вертебровисцеральных синдромов при поражении внутренних органов
Сочетание вертеброгенной патологии нервной системы с заболеваниями висцеральной сферы в амбулаторной практике встречается весьма часто. Пациенты обычно обращаются в поликлинике то к терапевту, то к невропатологу, которым часто приходится трудно определить свою «сферу влияния». Нередко упомянутым специалистам и в стационаре, непосредственно у койки больного, приходится решать проблемы дифференциального диагноза для установления главного звена патологической болевой импульсации. В связи с этим необходимо различать признаки, наиболее характерные для вертебро-висцеральных синдромов, и симптомы, обусловленные отраженными болями, иррадиирующими из висцеральной сферы в область позвоночника. Только такой подход может обеспечить своевременную профильную госпитализацию пациентов с острым поражением внутренних органов, а также осуществлять дифференцированную и рациональную терапию неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-вертебральной патологией. С позиции интерниста можно кратко перечислить заболевания внутренних органов, сопровождающиеся отраженным «реперкуссионным» висцеро-вертебральным болевым синдромом: Заболевания сердца: - коронарогенные боли и все варианты острой ишемической болезни сердца (ОИБС) и хронической ишемической болезни сердца (ХИБС); - постинфарктный синдром Дресслера (W. D ressler,1955); - синдром передней грудной стенки; - сердечно-сосудистый невроз -синдром Да Коста (J. M. Da Costa, 1871); - гипертонический криз с кардиальгией; - кардиотонзиллярный синдром; - миокардит. Заболевания сосудистой системы: - поражение аорты с синдромом аорталгии; - поражение отходящих от аорты сосудов синдром Хилгера (J. A. Hilger, 1949), синдром мезентериальной артерии, синдром Лериша (R. Lerische, 1951); - поражение легочной артерии; - мигрирующий тромбофлебит Бюргера; - синдром Педжет-Шретера (J. Paqet,1975; L. V. Schrootter, 1884); - синдром Мондора (H. Mondor, 1939); - тромбоз мезентериальных сосудов. Заболевания легких: - пневмония, абсцесс легкого, пневмоторакс, инфаркт легкого, плеврит; - синдром Панкоста (H. K. Pancoast, 1924). Заболевания костно-суставной системы грудной клетки: - артрит плечевого сустава - синдром Дюплея (F. S. Duplay, 1872);
- синдром шейных ребер - синдром Нафцигера (H. C. Naffziqer, 1937); - клавикуло-стернальный, косто-хондро-стренальный и хондро-костальный артриты; - синдром Титце (А Tietze, 1921); - синдром Сириакса (E.F. Cyriax, 1919); - миэломная болезнь – болезнь Келлера-Рустицкого; - посттравматическая боль в костях и суставах. Воспалительные заболевания легких тканей туловища: - миозит; - мастит, мастопатия, синдром Купера (А. Соорег, 1829); - опоясывающий лишай - «herpes zoster». Реперкуссионные висцеральные рефлексы из внутренних органов: - эзофагит и другие патологические процессы в пищеводе: дивертикул пищевода, ахалазия пищевода, кардиоспазм, ущемление пищевода в диафрагмальном отверстии; - первичный миозит диафрагмы (синдром Гедболла); - грыжи различной локализации: диафрагмальная грыжа, синдром Ларрея, синдром Лиана-Сегье-Велти (C. Liana, D. F. Siguier, I. I. Welti, 1952), грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, грыжа треугольника Пти, брыжеечная грыжа; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - холецистит, желчекаменная болезнь; - «псевдоаппендикулярный» синдром Лемана; - панкреатит; - болезнь Крона (В.В. Сго hn, 1932) - дивертикул и дивертикулит толстого кишечника; - кишечная колика; - болезни почек и мочевыводящих путей, паранефрит, нефрит, пиэлонефрит, блуждающая почка, синдром Дитля; - заболевания матки и придатков матки; - простатит, аденома предстательной железы, эпидидимит, тестикулит; - геморрой. Приведенная выше рабочая схема предназначена для первичной ориентировки. В нее включены лишь основные висцеральные синдромы. Не перечисляются острые инфекции, а так же заболевания, входящие в компетенцию ургентной хирургии. Не названы различные по локализации и вариантам течения злокачественные заболевания, так как боли при раковом процессе обычно возникают на поздних стадиях. Рассматривая перечисленные выше заболевания, сопровождающиеся отраженным висцеро-вертебральным синдромом, в первую очередь следует обратить внимание, что большинство страданий имитируют так называемые «кардиальгии». Остановимся в порядке дифференциальной диагностики на отдельных синдромах.
Вертебро-коронарный синдром Некоторое сходство клинической картины ишемической болезни сердца и шейного остеохондроза обусловлено наличием тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов и сердца через симпатические образования шейной области (в том числе и через возвратный нерв) с соответствующими сегментами спинного мозга. Это позволяет сосуществовать двум одновременным кругам патологической импульсации: 1) афферентной - из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартрикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса, с последующей проекцией на кожу в соответствующую зону Захарьина-Геда; 2) проприоцептивной импульсации из пораженного позвоночно-двигательного сегмента в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома. Кроме того, патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне. Это проявляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в висцеральной сфере и может рефлекторно реперкуссионно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути соответствующих инстанций в коре головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением периартрикулярных тканей (позвоночника, поперечно-реберных и реберно-позвонковых суставов, шейного ребра, передней лестничной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) могут проецироваться на область сердца. Эти, так называемые, боли грудной стенки - пекталыии, нередко имитируют приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца. Необходимо помнить, что рефлекторная стенокардия и особенно провоцирование инфаркта вследствие обострения шейного остеохондроза возможны только у больных с признаками явного или скрытого коронарного атеросклероза или другими преморбитными изменениями со стороны сердца. При наличии двух патологических процессов - ишемической болезни сердца и изменений в периартрикулярных тканях (чаще наблюдается дистрофический процесс в шейном двигательном сегменте) - формируется сердечно-болевой синдром сложного генеза. Необходимо обращать внимание на зависимость пекталыии при шейном остеохондрозе от ряда факторов: от позы и движения головы и руки, выраженности вертебрального и экстравертебрального синдромов, наличия участков нейромиофиброза в верхней квадрантной зоне. Для больных шейным остеохондрозом не характерны жалобы на ощущения тоски и страха смерти. При исследовании пациентов нет грубой динамики со стороны ритма тонов сердца и изменений на ЭКГ, не характерны воспалительные изменения со стороны крови. При наличии условий для соответствующего исследования имеет значение характер специфической реакции проводимости и комплексной относительной диэлектрической проницаемости плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в полях СВЧ. Дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагулянтов при остеохондрозе, но пектальгия уменьшается от мануальной терапии.
Большим подспорьем в расшифровке признаков сочетанной кардиальгии является исследование висцеро-рефлекторных (веге-тативно-ирритативных и висцеро-моторных) сегментарных изменений в зонах дерматомов-миотомов С2-8. Наиболее часто наблюдается висцеро-мускулярное повышение тонуса и болезненность в зонах большой грудной, трапециевидной, передних лестничной и зубчатой межреберной мышц, особенно во II-III межреберьях. Реже встречается гиперальгезия в зонах Захарьина-Геда. Синдром Дресслера (Dгеss1ег, 1955). Возникает в сроки от 2 недель до 6-12 месяцев после развития острого инфаркта миокарда. Характеризуется возобновлением «кардиальгии», появлением рецидивирующей лихорадки и характерной триады - плеврита, перикардита и пневмонии. Появляется лейкоцитоз и увеличивается СОЭ. Постинфарктный синдром Дресслера расценивается, как аутоаллергическая реакция. Быстрый лечебный эффект достигается при применении стероидных гормонов, бутадиона, реопирина или ацетилсалициловой кислоты. Плечеладонный синдром. Вслед за инфарктом миокарда спустя несколько недель, на фоне нейрорефлекторных и вегетативно-сосудистых расстройств может возникнуть синдром плечо-кисть Он проявляется болями и парестезиями в области левого плеча и руки, бледностью или синюшностью кожных покровов руки, ее похолоданием, отеком пальцев, нарушениями пигментации, дистрофическими изменениями в плечевом суставе и мышцах плеча, ограничением движений в плече. Иногда возникает наклонность пальцев кисти к сгибательной контрактуре, похожей на контрактуру Дюпюитрена. Ряд авторов наблюдали двусторонние изменения рук, описанных как постинфарктная склеродактилия. Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки. Как вариант тромбоэмболического синдрома, является следствием прогрессирующего атеросклероза и ХИБС. Больные жалуются на стойкие, длительные боли в области передней поверхности груди, усиливающиеся при активных движениях верхних конечностей и туловища, кашле, натуживании. Боли не снимаются приемами валидола и нитроглицерина, облегчаются местными орошениями ментоловым спиртом, меновазином или эфиром. Наиболее эффективно применение гепариновой мази, что является одним из дифференциально-диагностических признаков. При осмотре пациентов обнаруживается незначительная отечность подкожной клетчатки с пораженной стороны; уплотнение, расширение и болезненность вен, контурирующихся под кожей передней грудной стенки. Преобладает левосторонняя, реже - двусторонняя, в единичных случаях - правосторонняя локализация венотромбоза. Удается пропальпировать болезненные участки с флебитами.
Строение венозной сети этой области имеет ряд особенностей. Вены передней грудной стенки относятся к кавакавальным анастомозам. Они не имеют клапанов и отток крови из них возможен в обе стороны. Большой интерес для понимания патогенеза описываемого синдрома представляет факт, что возможен отток крови из венозной системы сердца в вены перикарда и диафрагмы с последующим проникновением крови в кавакавальную систему. Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки наблюдается у тучных людей, часто рецидивирует на фоне обострения атеросклероза. Лечение антикоагулянтами, анальгетиками и «противоатеросклеротическими» средствами облегчает состояние больных. Синдром Педжета-Шреттера обусловлен тромбозом подключичной вены. Соответствующие проявления могут имитировать экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. При физической нагрузке на руку в плече и во всей конечности появляются ноющие, иногда, колющие боли. При острой закупорке этой вены на фоне высокой температуры внезапно появляются мучительные резкие стягивающие или распирающие боли, зябкость и тяжесть в руке, чувство онемения, покалывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатическим оттенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой линии. Из-за болей движения в руке резко ограничены. При пальпации отмечена болезненность нервно-сосудистого пучка. Сухожильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются. При хроническом течении тромбофлебита следует обращать внимание на отсутствие вертебрального синдрома и наличие сосудистых нарушений, в том числе - на появление отека руки. Сухожильные и периостальные рефлексы с руки вначале оживлены, в дальнейшем – угасают. Пальпация нервно-сосудистого пучка вызывает резкую болезненность и усугубляет неприятные ощущения во всей руке. Синдром Мондора. Шнуровидный тромбофлебит поверхностных вен передней и боковой части грудной клетки, преимущественно v. thoracoepigastrica и v. epigastrica superficialis. Боли носят разлитой характер и локализуются на стороне поражения. Патогномоничным признаком считается обнаружение под кожей плотного шнуровидного тяжа длиной 5-30 см, диаметром до б мм, расположенного между передней подмышечной линией и срединной линией туловища. Плотность этого тяжа позволила Фавру назвать его «fil de fer» - «подкожная струна». Она спаяна с кожей, поэтому у тучных людей в этом месте может контурироваться кожная бороздка. По мнению ряда авторов, синдром Мондора возникает в результате развития эндофлебита, перифлебита, склерозирующего периангиита, тромбоза сосудов и сопутствующего лимфангоита.
Синдром ксифоидии. Впервые описан в 1940г. М. М. Ляховицким и часто называется «симптомом Ляховицкого». Пациенты жалуются на ноющие постоянные или приступообразные боли за мечевидным отростком и в области нижней части грудины. Надавливание на мечевидный отросток, попытка заведения пальца под мечевидный отросток или соседний участок правой реберной дуги вызывают значительное усиление боли. Причиной синдрома ксифоидии является обострение хронического лимфангоита и лимфаденита регионарных лимфатических узлов, расположенных позади мечевидного отростка. В эти узлы собирается лимфа, оттекающая от желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Симптом Ляховицкого положителен в 100% случаев хронического холецистита, но встречается также при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените и периодуодените, воспалительных процессах в антрально-пилорическом отделе желудка. Синдром Панкоста. Вовлечение в процесс шейного симпатического узла и корешков С8, D1 при раке верхней доли легкого проявляется нарушениями, имитирующими экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. Боли локализуются в плечевом суставе или во всей руке, носят тяжелый каузалгический характер. Преобладают вегетативные нарушения: синдром Горнера; «гусиная» кожа на фоне верхне-квадрантного ирритативно-вегетативного синдрома; затем исчезает потливость в гомолатеральной руке, половине лица, шеи; развивается диффузное похудание мелких мышц кисти. При сдавлении подключичной вены появляется отечность и синюшность руки. Необходимо обращать внимание на отсутствие вертебрального синдрома, плохой аппетит, упадок сил, субфебрилитет, приступы удушья. В более позднем периоде появляются прожилки крови в мокроте, а в большой надключичной ямке можно прощупать опухоль. Синдром Титце. Асептическое воспаление реберных хрящей, сопровождающееся «кардиальгическими» симптомами. Наряду с болями в области передней грудной стенки пациенты отмечают появление припухлости и болезненности парастернальных реберных хрящей. Эти симптомы часто провоцируются переменой положения больного, при кашле, глубоких вдохах, резких поворотах шеи или отведении плеча. При пальпации пораженной зоны констатируются утолщения реберных хрящей и синхондрозов и их значительная болезненность. Заболевание длится несколько месяцев и завершается грубой перестройкой хрящевой ткани с ее активной кальцификацией. Боли облегчаются при назначении реопирина, бутадиона, анальгина или небольших доз преднизолона.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-08-16; просмотров: 51; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.133.144.197 (0.021 с.) |